重症肺炎抗感染策略.pptVIP

进行MDR菌感染风险因素分层，是经验性治疗重症肺炎的关键步骤 程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2012；35(4)：313-316. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416 临床上明确微生物报告常需要在标本送检3天后获得 若要等到微生物报告后方给予抗菌治疗方案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升，因此对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案 经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别及不同MDR风险因素判断是关键。通常从以下两方面进行判断： 首先，患者是否存在MDR感染风险是选择药物的关键 其次，不同高风险因素通常也可帮助判断是何种MDR菌感染，从而选择更适合的经验性治疗方案 细菌 共同点 不同点 产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天) 入住ICU 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 既往接受抗菌治疗 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关 碳青霉烯耐药肠杆菌感染 意识障碍 入院时，基础功能差(肾功能不全)；伴有相关基础疾病(如神经系统疾病,糖尿病) 先前接受碳青霉烯类治疗 MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用 MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 多重耐药G-菌感染高危因素汇总 起始充分治疗 Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. “重锤猛击”≠ 简单的“大包围” 经验性起始治疗注意点 重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌 同样可以导致重症感染； 社区获得性感染和院内获得性感染的高危 因素有所不同； 客观评价耐药监测的流行病学数据的参考 价值 个体化的原则 —“到位而不越位” 重症肺炎抗感染治疗“擅 终” 《谏太宗十思疏》 善始者实繁，克终者盖寡。” 什么时候停止？ 怎么停止？ “ ‘附加损害’ 指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。” 抗感染治疗的计划外结果 Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345 肺炎的治疗反应 治疗天数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30 微生物 应答 临床 应答 免疫 应答 1 2 3 A 1. 肺泡内细菌数量 2. 免疫反应水平 3.症状和体征的严重度 细菌清除的天数不同的病人并不相同 肺炎严重程度 影像 反应 4 4.肺内炎症病灶的清除 Aliberti S,et al.Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91. 如何定义治疗反应 时间点 判断标准 判断表述 1天 3天 7天 2周 一月 1.临床症状和体征 2.理化指标 3.影像学表现 治疗失败 病情进展 无反应 吸收延迟 * 早期临床恶化 早期临床起效 晚期临床起效 无反应肺炎 晚期临床恶化 3 4 1 5 2 B A ATS Guidelines for CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001 (天) 0 1 2 3 4 5 6 7 肺炎的治疗转归 * 疾病严重程度 入院时 1周后 2周后 3周后 抗炎+激素治疗 抗炎治疗 激素治疗 最终诊断 COP即隐源性机化性肺炎,是一种原因不明的、 具有特征的临床病理综合征： 1.疾病初期病人有流感样症状，且有短暂 的进行性呼吸困难； 2.胸部X线和CT显示斑片状阴影； 3.组织病理学检查可发现肺泡管内有明显 的机化。 CAP COP 泰能? * 检测PCT、CRP、IL-6和乳酸来诊断脓毒症，重症脓毒症和感染性休克的敏感性和特异性曲线图显示：与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT曲线下面积(AUC)为0.94，诊断准确率显著高于CRP及IL-6。因此，PCT是诊断严重细菌感染最可靠的实验室指标。