焦虑障碍的识别和治疗2007-10-千24讲稿.ppt

焦虑障碍的识别和治疗－舍曲林治疗焦虑障碍的优势潘集阳暨南大学附属第一医院精神心理科华南睡眠医学网： 哈佛医学院麻省总医院精神科和附属Mclean Hospital Michael Jenike 教授 ( 1996年 ) 焦虑障碍的诊断与识别 焦虑大多为对疾病的一过性反应，过分或病理性焦虑会对病人的预后及治疗依从性带来负面影响 应该及时识别和诊治病人的焦虑 焦虑（anxiety）与恐惧（fear）在临床上有时很难区分 恐惧一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分的预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应 慢性焦虑（精神性焦虑） 焦虑症最常见的表现形式: 1. 患者长期感到焦虑和不安。 2. 做事时心烦意乱，没有耐心； 3..与人交往时紧张急切，极不沉稳； 4. 遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来横祸。 5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。 慢性焦虑（躯体性焦虑） 自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。 运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。 焦虑是天生受基因控制的一种疾病 澳大利亚基因学家尼克·马丁在2002国际人类基因组大会上宣布，他在实验中取得了大量的证据证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁这些情绪。 虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。 马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界因素的影响，但它们的确是由遗传性基因控制，而且属于多基因遗传疾病。 原发性焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 社交恐惧 特殊恐惧症 创伤后应激障碍 强迫障碍 焦虑障碍的诊断 共病抑郁症 一半以上的焦虑病人同时存在明显的抑郁 综合医院有焦虑症状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗 如果明确是共病或可疑,推荐使用抗抑郁药 zoloft对抑郁焦虑共病的患者效果非常好 抑郁症共病焦虑 抗抑郁药物的临床疗效和选择 关于SSRIs 氟西汀：经验最多，但药物相互作用、激越作用、对焦虑作用差；起效较慢、对睡眠有影响。 帕罗西汀：过度镇静不适宜工作、学生人群。注意老年人合并用药时的药物相互作用；长期使用体重增加和性功能抑制。 兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（FDA）; 对抑郁疗效不够（FDA）。 舍曲林和西酞普兰：疗效、安全性几乎相当，认知功能有区别。 药物治疗剂量 1、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但应根据需要及时调整 2、SSRI的反应曲线平坦，有些患者治疗开始时可用推荐剂量的1/2 3、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCA的剂量要小，每隔3-5天增加一次 4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量 药物治疗剂量 5、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍者，宜使用剂量范围的上限 6、为了提高依从性，若病人能耐受，一日一次服用所有抗抑郁药。 7、老年患者的剂量要低，尤其使用TCA时 8、肝功能受损的患者可能需要调整剂量 治疗中苯二氮卓类药物注意问题 短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安定、地西泮）苯二氮卓类药物的疗效以及安全性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。 这些药物应限用于急性期治疗（2-4周），以免产生耐药性（可“按需给药”） 在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停药间隔期。40%-80%长期（4月以上）使用BDZ的患者会产生耐药性和停药反应（包括震颤、焦虑、易激惹、烦躁不安等）。 治疗中苯二氮卓类药物注意问题 可参照下表指导逐渐停药时间 焦虑障碍治疗疗程 急性期治疗 ： 12周 长期治疗： 6个月 预防复发：根据患者具体情况 用抗抑郁药应警惕自杀行为 2007年5月2日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布通告，要求所有生产企业更新抗抑郁药产品说明书，并要求在30日内将修订的说明书和患者用药指南提交给FDA。 FDA要求在黑框警告部分包括18-24岁成人首次治疗（一般为头1-2个月）引起自杀（自杀念头和自杀行为）风险增加的警告； 并建议在说明书中加入以下描述：科学数据未表明超过24岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险升高，65岁及以上的老年患