凝血与脑卒中.pptVIP

凝血因子 Ⅰ：纤维蛋白原 Ⅱ：凝血酶原 Ⅲ：组织因子 Ⅳ：Ca2+ Ⅴ：促凝血球蛋白原 Ⅵ：促凝血球蛋白 Ⅶ：促凝血酶原激活酶原 Ⅷ：抗血友病因子A Ⅸ：抗血友病因子B Ⅹ：自体酶原-C Ⅺ：抗血友病蛋白C Ⅻ：表面因子 ⅩⅢ：血纤维稳定因子 凝血系列 凝血酶原时间（PT） 国际标准化比值（INR） 凝血酶时间（TT） 部分凝血活酶时间（APTT） 抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ） PT的临床意义 延长见于 先天性的凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ缺乏； 获得性的凝血因子缺乏；常见于严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂或异常凝血物质； 国际标准化比值（INR） INR= [ ] ISI为国际灵敏指数，试剂出厂时由厂家决定；同一份血浆用不同的ISI试剂检测，PT值差异较大，经校准后INR值一样。 凝血酶时间（TT） 受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝的时间。 TT的临床意义 延长见于 先天性无或低纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症 血中有肝素或类肝素物质 血中纤维蛋白降解产物增高 部分凝血活酶时间（APTT） 于受检血浆中加入APTT试剂和Ca2+后血浆凝固的时间。 APTT临床意义 延长见于 凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ等先天性或获得性缺乏 抗凝血酶Ⅲ 由肝脏和内皮细胞合成，在肝素诱导下，灭活Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ，其抗凝作用占体内抗凝作用的50%-67%。 抗凝血酶Ⅲ的临床意义 缺乏见于 先天性缺乏 获得性 肝脏疾病 丢失增多 消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如心肌梗死，脑血管疾病，DIC，外科手术后，口服避孕药物，肺栓塞，妊高症等 常见的抗凝药物 肝素 低分子肝素 华法林 直接凝血酶抑制药物 因子Ⅹ抑制药物 肝素 与抗凝血酶Ⅲ结合形成复合物起抗凝作用，同前AT Ⅲ。 低分子肝素 为肝素裂解的片段，对Ⅹa的选择性较高，但对Ⅱa作用较弱。 华法林 影响维生素K与其环氧合物的循环转化，从而影响维生素K依赖性因子ⅠⅦ ⅨⅩ的活性，导致凝血因子无法活化。 直接凝血酶抑制药物 直接与Ⅱa结合，抑制其活性或降其灭活 包括 希美加群：抑制活性 达美加群：抑制活性 阿加曲班：灭活 因子Ⅹ抑制药物 与Ⅹa结合，抑制其活性 包括 利伐沙班 阿哌沙班 抗凝治疗与脑梗死 急性缺血性脑卒中 急性缺血性脑卒中 Meta分析 对象：为24项临床随机对照试验（急性脑梗死，未区分心源性或非心源性） 方法：早期应用肝素、低分子肝素、维生素K抑制剂、凝血酶抑制剂治疗；（主要为肝素、低分子肝素） 结论： 可以降低卒中复发率、肺栓塞及深静脉栓塞发生率； 但是颅内出血风险显著升高； 不能降低随访期末的致残率及病死率 结论：不推荐急性期抗凝 Sandercock PA, Councell C, Kamal AK. Cochrane Database Syst Rev, 2008, (4):2864-2870 急性心源性脑卒中 另一项Meta分析提示 对象：7项随机对照试验，均为急性心源性卒中患者 方法：早期应用肝素、低分子肝素、维生素K抑制剂；与阿司匹林或安慰剂治疗组对照； 结论 发病7-14d的卒中复发率未有变化 症状性颅内出血风险显著升高 死亡率及致残率相似 提示早期抗凝效果一般 其它亚型 对动脉夹层分离、进展性卒中和椎基底动脉供血区梗死等特殊亚组进行分析显示，亦无证据显示抗凝治疗具有净效益。 阿加曲班 ARGIS-1研究：提示阿加曲班在所有的急性期缺血性卒中患者中并未增加出血不良风险，证实其安全性 ARTSS-1及ARTSS-2研究：在静脉溶栓同时加用小剂量阿加曲班（1.0ug/kg/min,APTT,1.75倍）或大剂量（3.0ug/kg/min,APTT,2.25倍）治疗，90d后的预后好于单纯静脉溶栓组，并未增加出血风险。 日本的回顾性研究示：与肝素治疗组和非抗凝治疗组相比，阿加曲班治疗能显著降低急性心源性脑栓塞患者的神经功能缺损，而且出血风险并未显著增高。 韩国：对于超过6小时的患者急性期使用阿加曲班，效果可，出血少 其中，第3条及第5条可能随着阿加曲班研究的结果进一步修改 二级预防 欧洲心房颤动试验（EAFT）：华法林（INR:2.5-4.0）在伴有心房颤动的脑梗死或TIA二级预防中效果优于阿司匹林，出血风险较低。 氯比格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者发生血管事件（ACTIVE-W）：在心房颤动患者中，抗凝优于双重抗血小板聚集。 二级预防 欧洲-澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验（ESPRIT）：抗凝治疗（INR：2-3）虽然并未增加出血风险，但也没有