旋磨、支架脱载、亚急性支架血栓患者一例.pptVIP

旋磨、支架脱载、亚急性支架血栓患者一例 梁峰 （首都医科大学大兴医院心内科） 沈珠军、刘震宇、范中杰、金晓峰、张抒扬、方全（中国协和医科大学附属北京协和医院心内科） 患者，女性，80岁 主因：发作性胸闷20年，加重2年，喘憋1 次入院 既往：高血压40年，糖耐量异常8年，高脂 血症20年，左下肢静脉曲张6年，气 管炎60年，双下肢浮肿20年 入院查体：肥胖，左颈动脉收缩期杂音，腹 部及背部脂肪瘤及血管瘤，心肺 腹（-） ECG(门诊)：房颤心律，心率150/分， V3-6ST段压低 CK：175-276U/L， CK-MB:14.9-28.5?g/L， TnT：0.14-13.4 ?g/L UCG：双房增大，二、三尖办轻度返流， 轻度肺动脉高压，左室舒张功能降 低，少量心包积液，老年主动脉办 退行性变 经股动脉途径 冠状动脉走行区严重钙化， LAD：近中段弥漫狭窄，最重 90%，D1、2、 3细小弥漫病变， LCX：近端斑块，发出OM1处管状狭窄90%，OM1开口局限狭窄90%， RCA：近中段弥漫狭窄，中断100%闭塞， 可见左冠脉向PL/、PDA发出侧支 CAG左冠状动脉造影（2010,11,3） CAG右冠状动脉造影（2010,11,3） 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 三支病变 高血压病3级，极高危组 高脂血症 老年退行性瓣膜病 慢性肾功能不全代偿期 慢性支气管炎 反流性食道炎 LAD处理（2010-12-2）指引导管：7F EBU3.5；指引导丝：BMW 190cm旋磨导丝：0.009′Rotawire；旋磨导管：Rotalink1.5mm及  1.75 mm Voyager球囊：2.5×15mm，LAD近中段扩张，最大扩张压14atm×8s 扩张2次 沿Rotawire 输入支架TAXUS支架2.5×24mm脱载，用另一BMW导丝缠绕未成功，Rotawire折断 先处理冠脉病变，其后于放射科捕获支架及旋磨导丝原Voyager球囊：2.5×15mm，LAD近中段扩张，最大扩张压14atm×8s 扩张2次， 前降支由远及近置入：TAXUS支架2.5×24mm （ 16atm×10s 扩张 2次释放）， TAXUS支架2.75×32mm（ 20atm×34s 释放），  TAXUS支架3.0×16mm（ 20atm×25s 扩张2次释  放） NC Mercury后扩囊：3.0 ×15mm，24atm ×20s扩张2次 LCX处理指引导管：7F EBU3.5；指引导丝：BMW 190cm Voyager球囊：2.5×15mm，LCX-OM，最大扩张压力16atm×7s，扩张四次 LCX-OM置入：Resolute支架2.5×18mm （ 14atm×10s 扩张 释放）， 用Loop snare（套圈技术）：捕获出脱载的支架及断裂的旋磨导丝 发生支架脱落的常见原因包括 （1）病变未充分扩张时植入支架，特别是 对于钙化病变； （2）病变弯曲或支架过硬，同样病变伴有 严重钙化时更为多见； （3）支架与球囊未紧贴（这与支架产品本 身质量密切相关）； （4）支架后撤被导引导管卡脱等。 冠状动脉（冠脉）支架脱植入过程中支架脱落是极少见的情况，特别是今应用球囊预装支架的时代。以往报道其发生率约为0.1%～0.3%。虽然少见，但是它却是非常棘手的并发症因之一。如果处理不当，可致心肌缺血，心肌梗塞或周围动脉栓塞，需输血、急诊CABG，死亡等并发症。右冠脉、B2和C型病变、钙化扭曲成角病变易发生支架脱载 支架脱落的预防措施包括 （1）病变充分扩张后再植入支架； （2）直接植入支架时，如支架运送遇到阻力， 不可盲目推送，应采用球囊等器械堆病变 进行预处理后再植入支架； （3）支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱 落，特别是当指引导管与冠脉同轴性不好 时。其中病变充分预处理应当是最重要 的，特别是对于严重钙化、狭窄或扭曲的病变。 其实，最根本的还是支架产品本身，从设计本 身寻求突破口，防止支架脱载是最重要的。 术者充分了解病变，充分预扩张，使指引导管具有最佳支撑力