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高血压疗效不佳原因分析 重庆医科大学药学院 蒋文高 高血压概况 我国高血压患病率高 按2006年我国的人口数量与结构估算目前我国约有2亿高血压患者。即每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 随着我国人口老龄化加速，患病人群逐年增加 药物治疗是高血压治疗的主要手段 目前用于高血压治疗的药物种类多，品种丰富 一线药物：利尿药、β受体阻断药、ACEI/ARB、钙离子拮抗药、α受体阻断药 二线药物：中枢交感神经抑制药、扩血管药 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率低 目前我国还约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血 已知自己患有高血压的人群中，约有3千万没有接受治疗 在已接受治疗的患者中，约有75%的患者血压没有达标 降压治疗不达标的原因分析 患者的依从性 诊断的准确性 高血压危险因素的控制 治疗方案的合理性 患者的机体状况 影响患者依从性的因素 患者对高血压危害的认识不足 不能耐受降压药物的不良反应 高血压治疗的疗程长 治疗费用昂贵 用药不方便 高血压的危害并发症 降压目标 高血压患者的主要治疗目标是最大程度的降低心血管病发症发生与死亡的总体危险。 在患者耐受的情况下，逐步降压达标。 一般高血压患者，应将（收缩压/舒张压）降低到140/90mmHg以下。 65岁及以上的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。 伴有肾脏疾病、糖尿病或冠心病的高血压患者一般将血压降至130/80mmHg以下。 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。 高血压的定义 高血压的定义为：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg。 收缩压高于140mmHg，而舒张压在90mmHg以下者为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。 原发性与继发性高血压 原发性高血压或特发性高血压是指原因不明的系统性高血压，所有的高血压患者中，95%以上属于此类。 继发性高血压是指已知病因的系统性高血压，在所有的高血压患者中，此类患者不到5%。 鉴定继发性高血压的重要性在于它们有时可由手术或特异性药物治愈，从而避免可能无效的经验性药物治疗及对靶器官的损伤，减少不菲的药品费用。 继发性高血压 肾小球肾炎 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生 嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄 主动脉狭窄 多发性动脉炎 颅脑损伤 妊娠高血压 药物 高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食 体重和肥胖 饮酒 、吸烟 精神紧张 缺乏体力活动 高脂血症、糖尿病 其他危险因素：年龄、高血压家族史等。 治疗方案的合理性 用药时间 用药剂量和剂型 用药品种 药物相互作用 血压的正常节律 杓型高血压：夜间血压较日间降低10-20%。 非杓型高血压：夜间血压下降不足10%。 血压晨峰现象 降压药物对血压节律的影响 高血压用药的时间 用药剂量和剂型对降压疗效的影响 小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。 尽量应用长效制剂：尽可能一天1次给药而又持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管病发症。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以平稳控制血压。 注意最大有效剂量，不能盲目增加剂量 降压治疗的药物选择 联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/90mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种联合治疗或固定复方制剂，以增加降压效果又不增加不良反应。 个体化：高血压发病机制复杂，每类抗高血压药物都有其最适合的人群，应根据患者具体情况和耐受性，及个人意愿或长期承受能力选择适合患者的降压药物。 降压药物的联合使用 联合使用的必要性 联合使用的组合情况 作用机制不用的药物组合，协同降压 氨氯地平+培哚普利 氨氯地平+氢氯噻嗪 不良反应互相抵消或减轻的药物组合 氢氯噻嗪+厄贝沙坦 硝苯地平+依那普利 联合用药的方案 我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是： 二氢吡啶类CBB加ARB 二氢吡啶类CBB加ACEI 二氢吡啶类CBB加噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CBB加β受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂加ARB 噻嗪类利尿剂加ACEI 以上方案的特点是两药联合时降压作用具有互补性，并可互相抵消或减轻不良反应。 联合用药的方案 次要推荐的可接受联合治疗方案是： 利尿剂加β受体阻滞剂 α受体阻滞剂加β受体阻滞剂 二氢吡啶类CBB加保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。 不做常规推荐的但必要时可以慎用的联合治疗方案是： ACEI加β受体阻滞剂 ARB加β受体