隆德概念在ICU应用.pptVIP

* 湘雅二医院重症医学科 理论基础（3） 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，α-β阻滞剂药物除了降低脑灌注压之外还有什么作用？ 1例蛛网膜下腔出血的病案报道 * 湘雅二医院重症医学科 52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。 入院后检查：HR 115 bpm, ST?, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-? 0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。 Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009 * * 湘雅二医院重症医学科 SAH导致心功能损害 * 湘雅二医院重症医学科 颅脑外伤存在高应激反应 动物实验： 去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究： SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 * 湘雅二医院重症医学科 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 * 湘雅二医院重症医学科 β1受体阻断剂 现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。 Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33. NICU救治年龄?55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。 Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38. * 湘雅二医院重症医学科 中枢性的?2激动剂可乐定 降低内源性儿茶酚胺释放。 扩张外周血管，而不扩张脑血管。 降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。 治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。 * 湘雅二医院重症医学科 隆德概念的具体内容 控制脑容量 增加毛细血管水的重吸收 降低脑代谢及应激 * 湘雅二医院重症医学科 隆德概念的具体内容 1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 （美托洛尔 50-100mg po bid+可乐定 0.3-1.0ug/kg×4-6次，iv） 成人维持脑的灌注压在60-70 mm Hg 儿童40-55 mm Hg NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814. * 湘雅二医院重症医学科 隆德概念的具体内容 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam （持续到颅内压正常并脱离呼吸机） + Fentanyl + Thiopental + （metoprolol + clonidine） * 湘雅二医院重症医学科 隆德概念的具体内容 1c. 维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量： Thiopental + Dihydroergotamine（双氢麦角胺）（副作用大） * 湘雅二医院重症医学科 隆德概念的具体内容 2. 增加经毛细血管的水吸收： a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白? 35-40 g/L Hb ? 110 g/L * 湘雅二医院