2018.4高警示药品管理的实践和对策.pptxVIP

高警示药品管理 实践与对策 医院业务学习项目主要内容1高警示药品概念高警示药品目录42我科常见高警示药品风险点5高警示药品特点高警示药品与护理不良事件3高警示药品安全管理实践与患儿安全的过去、现在、将来6高警示药品概念 首次提出 11995：美国用药安全协会（ISMP）调研—最可能给患者带来伤害的药物。结果—多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。2001年：ISMP明确高警讯药品的概念：使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。(胰岛素、安眠药及麻醉剂、注射用浓氯化钾、浓度氯化钠、静脉用抗凝药）我国首次提出北京协和医院李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念药理作用显著且迅速、易危害人体的药品 药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当会对患者造成严重后果甚至危及生命的药品。改名风波2015年6月基于遵从英文原文（High-Alert Medications）语义、切合管理文化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，“高危药品” ，更名为“高警示药品”高警示药品特点 2高警示药品引起的差错可能不常见，但一旦发生后果非常严重。高警示药品名称 外院高警示药品与护理不良事件典型案例 2016年4 月27 日，4 岁男孩洋洋因“发热胸痛两天”到淮南某医院接受治疗，经化验检查，发现洋洋有细菌感染，予输液治疗，医生在开具处方时，误将维库溴安(肌松药) 当成氨溴索(化痰药) 开出。洋洋在接受维库溴铵输液时，刚过两三分钟，突然出现了头晕重影、嘴唇发紫、口吐白沫等异常症状，又过两三分钟已经呼之不应、停止呼吸并昏迷，最终抢救无效不幸身亡。 淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定 一级甲等医疗事故 当地警方按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。注射用维库溴铵说明书: 本品可致呼吸肌肉松弛，使用时应给病人机械通气，直至自主呼吸恢复。注射用维库溴铵致呼吸肌松弛，过敏和导致支气管痉挛是本次致死的药物。医生开错药 药师处方未审核 输液护士知识缺乏 输液室不能提供处方单 外院高警示药品与护理不良事件典型案例 20XX年X月，我院PICU收治一名重症患儿，系XXX人民医院，XXXXX使用扩大十倍的氨茶碱剂量为该患儿静脉输注。虽然我院PICU全体医护人员努力挽留，但患儿还是病情极重，医治无效后死亡。氨茶碱注射液 我院高警示药品与护理不良事件典型案例 某科3岁男性患儿因患脑挫伤，医师开具处方丙戊酸钠口服液100 ml，护士取药后交给患儿家长，让家长去问床位医生，家长去医生办公室找到床位医生，床位医生口头交代患儿家属早晚各一次，中间间隔12小时，一次口服4 ml。未书面标明用法用量。回病房后，患儿家长将 40 ml 丙戊酸钠口服液全部给患儿服下，护士交接班时看见床头柜上有一瓶丙戊酸钠，再次问患儿家长会不会吃，才发现问题。导致患儿精神萎靡，嗜睡。告知值班医生，予查体，检查生命体征，吸氧，测血液丙戊酸钠浓度。患儿病情好转。错误原因分析： 1、我院没有中心配送药房，医师只能按照大瓶开具处方，备注说明实际用量。 2、发药环节中护士只是传递药品，没有做到将高警示药品统一管理、发药到口， 交代用药注意事项，此环节存在明显的安全隐患。 3、医生未标注准确的服药剂量，仅做了口头交代，不能保证患儿家长正确理解。防范措施： 临床医师应按照患儿的实际用量开具医嘱，由受过专业训练的医务人员给儿童用药并有记录，交代用药注意事项，观察用药后反应。 我院高警示药品与护理不良事件典型案例 某科3岁男性患儿因患颅内出血，医师开具长期医嘱尖吻蝮蛇血凝酶1U-BID，下午责任组长在治疗室给患儿进行留置针重置时顺道将尖吻蝮蛇血凝酶推注后封管，患儿回病房，责任组长准备去将静推2联执行单签字，这时护士A 也进治疗室给难度较大患儿穿刺，并请责任组长帮忙。轮转护士B看见治疗单未签字，又重复注射一次（协助静脉穿刺的家长和看护家长不一致）。责任组长发现问题后主动告知家长及值班医生，予查体，检查生命体征，测凝血5项。责任护士向家长赔礼道歉，慰问患儿。错误原因分析： 1、责任护士违反输液配制、执行制度，在配制、推注药品时未及时打勾签名签时间，此环节存在明显的安全隐患，导致一系列不良事件的发生。 2、团队间沟通交流不及时。 防范措施： 严格遵守输液配制、执行制度，及时打勾签名签时间，团队间沟通交流协助要及时反馈。我院2016年—2017年护理不良事件中给药异常占比 2016年护理不良事件共205例，给药异常38例，占总数19%。 2017年护理不良事件共148例，给药异常26例，占总数26%。3用图表更直观高警示药品名称高警示药品目录 424类 16类17类14种88种55种2015版 2017.5修订2017.2出版XXXXXX医院中国儿童高警示