武汉大学C3消化系统病例答案整理.docVIP

病例1： 患者刘三,男，50岁。因间断上腹不适、食欲不振9年，黑便伴头晕6小时入院。 问：1.如何从体征识别慢性肝病？ 本例患者消化道出血的可能病因有哪些？ 3.如何判断病人是否有腹水？4.本例患者肝功能结果提示什么？ 5.本例患者目前治疗方案如何？ 1.如何从体征识别慢性肝病？ 慢性肝病的主要体征：精神萎靡、意识不清、躁动不安、语无伦次、皮肤巩膜黄染、皮疹、皮肤抓痕、蜘蛛痣、面色黝黑、肝掌、面颊部血管扩张、腹壁静脉怒张、腹水、胸腔积液、肝肿大，脾肿大、男性乳房增大、贫血、皮肤粗糙、水肿，肝脏触痛、肝区叩痛。 2.本例患者消化道出血的可能病因有哪些？ 食管静脉曲张破裂，门脉高压性胃病、门脉高压引起的直肠、结肠和回肠末段的静脉曲张破裂、乙肝后肝硬化引起的血小板减少症、凝血功能障碍 3.如何判断病人是否有腹水？1）症状：腹胀、腹痛 2）体征：腹部膨隆，可呈鼓状、球状或蛙腹状改变；移动性浊音，是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）；水平面征，能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性，渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征；静腹、动腹征，炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现。 3）腹水的影像学检查：X线检查、超声波检查（一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水）、CT检查、血管造影、淋巴管核素显像、腹水检查的腹腔镜应用 4.本例患者肝功能结果提示什么？ 　1、白蛋白仅由肝脏合成，肝受损时，白蛋白的合成，在细胞内的运输和释放都发生障碍，从而血清白蛋白减少。本患者白蛋白为28g/L（正常值35-55g/L），说明肝功能恶化。代偿性肝硬化，白蛋白的减少是轻微的，失代偿期肝硬化，白蛋白显著减少。 　　2、本患者球蛋白36g/L (正常值20-30g/L)，说明病情加重，重型肝炎； 　　3、重型肝炎胆红素排泄障碍，本患者总胆红素90.51μmol/L (正常值1.7-17.1μmol/L)，直接胆红素(DBILI)53μmol/L（正常值1.7-3.4umol/L），说明为黄疸型肝炎， 　　4、谷草转氨酶(AST)4/5存在线粒体中，仅1/5存在细胞质中，线粒体损伤时(AST明显升高。反应肝细胞病损严重。本患者谷草转氨酶98 U/L（正常值0-40U/L），说明肝细胞坏死。 　谷丙转氨酶(ALT)仅存在在肝细胞质中，细胞膜的轻微损伤ALT即可明显升高。本患者谷丙转氨酶118 U/L（正常值0-40U/L），说明肝细胞病损。 血浆内正常AST/ALT比值正常为0.6左右，慢性肝损伤时比值升高，比值越高肝慢性化程度越高。 5.本例患者目前治疗方案如何？ 1、一般治疗：卧床休息，食物摄入能量为168~210kJ/(kg.d)，蛋白质1~1.8g/(kg.d)。给予高维生素、易消化的食物，严禁饮酒，禁食坚硬粗糙食物。 2、药物治疗 抗病毒治疗：首选核苷类似物，可用拉米夫定、阿德福韦、替比夫定和恩替卡韦，须长期甚至终生服药。 抗纤维化药物：如丹参、桃仁提取物或干扰素γ和α用于早期肝硬化治疗。 3、腹水治疗 控制水和钠盐的摄入；应用利尿剂，首选螺内酯，开始时60~100mg/d，根据利尿反应每4~5天增加60~100mg/d，直到最大剂量400mg/d，可合用呋塞米，应从小剂量开始，注意利尿剂的副作用；提高血浆胶体渗透压，每周定期输注白蛋白、血浆。 4、胃食管静脉破裂出血 重症监护：卧床、禁食、保持气道通畅、补充凝血因子、迅速建立静脉通道，必要时输血。短期应用抗生素，先予静脉用头孢曲松1g/d，能进食时口服环丙沙星0.4g，2次/日，共7天。 控制急性出血：血管活性药物治疗，连续用3~5天，可用14肽生长抑素，首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉点滴；气囊压迫术，药物止血失败时，可用三腔管对胃底和食管下段做气囊填塞，压迫时间不宜超过24小时；内镜治疗，如仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，以内镜下注射硬化剂止血，如做内镜检查时食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎；上述急症治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child-Pugh A级可行断流术；介入治疗，上述患者如无手术条件可行TIPS；预防再出血，内镜套扎、应用普萘洛尔、外科减压或断流、TIPS、肝移植。 病例2：患者男性，56岁，因间断腹痛伴稀便5年余入院。 1，诊断？ 2，该病的诊断标准？ 3，治疗原则和预后如何？ 诊断：IB