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官寨乡留守儿童一生一档资料目录 留守儿童姓名： 帮扶教师姓名： 序号 名称 序号 名称 1 登记表 26 2 不详情况说明 27 3 关爱联系卡 28 4 委托监护协议书 29 5 三方协议书 30 6 帮扶责任书 31 7 留守儿童委托监护责任告知书 32 8 风险评估登记表 33 9 经济情况排查表 34 10 走访记录 35 11 走访图片 36 12 安全隐患排查记录 37 13 安全隐患排查图片 38 14 诊断报告 39 15 帮扶计划 40 16 帮扶教案 41 17 帮扶记录 42 18 心理辅导计划 43 19 心理辅导记录 44 20 作业、作品、奖状 45 21 留守儿童家长劝返或劝带记录 46 22 47 23 48 24 49 25 50 贵州省农村留守儿童基本情况登记表 统计单位：（盖章） 填报日期： 未成年人基本情况 姓名 性别 民族 （照片） 出生日期 身份证号码 是否登记户口 户籍所在地 现居住地址 身体情况 健康（ ） 残疾（ ）  患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校寄宿 就学情况 学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中职（ ）；  辍学（ ）； 不在学（） 家庭情况 祖父姓名 出生年月 祖母姓名 出生年月 外祖父姓名 出生年月 外祖母姓名 出生年月 父亲姓名 出生年月 外出务工地点及外出务工时间 身份证号码 联系电话 母亲姓名 出生年月 外出务工地点及外出务工时间 身份证号码 联系电话 父母双方同时外出 是（）否（） 父母一方外出、另一方无监护能力 是（） 否（） 无监护能力 父亲（）母亲（） 实际监护情况 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人电话 委托监护人姓名 性别 身份证号码 与被监护人关系 居住地地址 监护情况评估 较好（ ） 一般（ ） 无人监护（） 父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力不足（） 家庭经济来源情况 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选 救助帮扶情况 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（ ）中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。 留守儿童登记卡不详项目情况说明 帮扶教师 留守儿童姓名 时间 留守儿童家庭住址 不详栏目 不详 栏目 原因 附件1： 毕节留守儿童关爱联系卡 学校名称： 填表时间：2012年 月 日 编号： 基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 贴照片处 家庭详细住址 县（区） 乡（镇、办事处） 村 组 号 入学情况 入学时间 班主任 班主任电话 就读学校及班级 校长 校长电话 辍学情况 辍学时间 辍学年级 现在去向 劝返情况 第一次时间 劝返人 劝返结果 向乡镇政府报告时间 第二次时间 劝返人 劝返结果 父亲情况 姓名 年龄 文化程度 联系电话 现务工单位 母亲情况 姓名 年龄 文化程度 联系电话 现务工单位 委托监护人情况 姓名 与留守儿童关系 年龄 文化程度 职业 身体状况 联系电话 有无委托书 现居住详细住址