课件：麻醉与监测.ppt

围术期连续监测SvO2有助于： 早期发现各种意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入气氧浓度过低等）； 可评估血管活性药物； 指导调整机械通气参数。 ICU 中通过连续监测SvO2的意义有： 连续反映心排量的变化； 反映全身供氧和耗氧平衡； 确定输血指征（在心输出量、体温和SaO2相对稳定时，SvO2反映了Hb浓度能否满足血液向组织供氧，从而帮助确定有无必要输血）。 动脉血乳酸正常值1-2mmol/L 动脉血乳酸值可以反映内脏灌注 乳酸值进行性升高意味着灌注不良 乳酸值下降说明灌注改善 谢谢！ 4.空气栓塞 空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管置入导引钢丝或导管时，常在取下注射器并准备置管前1~2秒内有大量空气经针孔进入血管。穿刺时患者取头低位，多可避免此类意外。 5.心包填塞 多由心脏穿孔引起，可能与导丝或导管插入过深有关，一旦发生后果严重。当留置中心静脉导管的患者突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后及上腹部疼痛、烦躁和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包填塞的可能。由于病情进展迅速，在心搏停止前常难以作出正确的诊断。 遇有上述紧急情况应： 1、立即中断静脉输注； 2、降低输液瓶的高度，使之低于患者的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵膈内积血或积液，然后慢慢拔除导管； 3、如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑作心包穿刺减压； 4、严密观察患者，防止心包积血再次发生。 预防： 1、选用适当硬度且尖端柔软的导管； 2、导管插入不要过深，导管尖端应位于上腔静脉或右心房入口处； 3、防止导管移动深入，应在皮肤入口处缝固导管或装固定夹； 4、经常检查中心静脉导管，观察回血情况及测压水柱液面是否随呼吸波动和压值是否显著异常； 5、有怀疑时可经导管注2~5ml造影剂进行x线检查，以判断导管尖端的位置。 6.感染 导管在体内留置时间过久可引起血栓性静脉炎。无菌操作不严格、反复穿刺、局部组织损伤和局部血肿均可增加感染的几率。导管预留期间无菌护理非常重要。当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞增高、局部压痛和炎症时，应考虑拔除导管并作细菌培养。 7.血栓形成 导管源性血栓形成是中心静脉置管的严重并发症，在所有的穿刺路径中锁骨下径路的血栓发生率最低。静脉内血栓形成可能导致静脉不通畅、上腔静脉综合征及肺动脉栓塞。因此长期放置中心静脉导管的患者应警惕此并发症的发生。 （六）CVP变化的意义 CVP的正常值为4~12mmH2O。临床上常根据CVP的变化来估计患者的血流动力学状况。但中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。 正常情况下，CVP的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉回流量和肺循环阻力等因素，尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。 在液体输注过程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。对CVP监测不应过分强调所谓正常值，更不能强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过量。作为反映心功能的指标，连续观察其动态变化比单次的绝对值更有指导意义。一般CVP不高或偏低，输血、补液是安全的。 临床上，在多数病人CVP变化与PCWP变化之间存在一定相关，在PCWP升高30－60 分钟后CVP也开始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延迟相。尽管CVP监测不能判断左室功能，但对右心功能监测有肯定价值。在没有条件监测PCWP时，CVP监测仍有相当重要的意义。 心脏泵血功能依赖于CVP，心排血量和CVP之间的关系可描绘成心功能曲线。在一定限度内，心排血量随CVP升高而增加，形成心功能曲线的上升支；超过一定限度，进一步增加CVP就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支。 监测CVP的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量。由于心排血量不能常规测定，临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征并结合CVP变化对病情作出判断，指导治疗。 CVP的局限性，仅反映右心室的功能情况，不能评价左心功能和肺水肿。 CVP 动脉压 可能的原因 处理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好，血容量轻度不足 适当补充血容量 高 低 心功能差，心排血量减少 供氧、强心、利尿、纠正酸中毒、适当控制补液或谨慎选用血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩，肺循环阻力增高 控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管 正常 低 心脏排血功能减低，容量血管过