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病例6 患者王某、男、68岁，于1月前无明显原因出现右上腹胀闷不适伴背部酸胀明显，饮食欠佳，轻度恶心，无呕吐、呕血及黑便。 体格检查 肝脾肋下未触及，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。余 ㈠。 乙肝五项: HBsAg 阴性 抗 HBsAg 阴性 HBcAg 阴性 抗HBc 阴性 抗 HBe 阴性 肝肾功能： 谷丙转氨酶　 １７　　　０－４０u/L 谷草转氨酶 １７　　　０－４０u/L 谷氨酰转肽酶 ５９ ↑ 　 ０－５０u/L 碱性磷酸酶 　１２５　 ４０－１５０u/L 　 总胆红素 　１７.３　　４－２５umol/l 直接胆红素 6.0 1.7-12 umol/l 间接胆红素 11.3 2-20 umol/l 肌酐 71 30-120 umol/l AFP 51 ng/ml↑ ＜10ng/ml 癌胚抗原 11.39ng/ml ↑ ＜5.00 ng/ml 平扫 静脉期 延迟9min CT表现：平扫肝脏大小形态可，肝右叶内见一分叶状低密度灶，边缘模糊，最大截面约7×8cm；注射造影剂后动脉期、静脉期见边缘不连续的薄壁轻度强化环，延迟期病灶密度与肝实质密度接近。病灶周围可见肝内胆管轻度扩张。 周围型肝内胆管细胞癌(peripheral intrahepatic cholangio carcinoma，PICC)是指发生在包括Ⅱ级胆管在内的末梢侧肝内小胆管上皮的细胞癌，又叫末梢型／边缘型肝内胆管癌。占肝原发恶性肿瘤的5％ 一30％ ， 约占所有胆管细胞癌的10％。该病近年来随着影像学检查技术的提高和普及其发病率有持续上升趋势。根据其生长方式周围型肝内胆管细胞癌分为肿块型、浸润狭窄型、管内生长型。其发病机制尚不十分清楚，但目前多数学者的观点均认为与长期的肝内胆管结石、炎症刺激有关。 诊断依据：1.CT平扫表现为大小不一的分叶状或类圆形低密度病灶，边界一般模糊。2.动态增强扫描最常见的增强模式是肝动脉期及门静脉期肿块边缘菲薄、轻度的不连续环形强化，密度低于周围肝组织，随时间延迟增强逐渐向中心区强化，形成特征性的“延期强化”。这种渐进性延迟强化是PICC较具特征性的CT表现。3.病变内或周围胆管扩张。4.可见肝包膜回缩征。5.CEA阳性而AFP不高。 鉴别诊断 一 肝细胞癌 二 海绵状血管瘤 三 肝脓肿 * 实验室检查 动脉期 鉴别诊断 1.肝细胞癌：肝细胞癌患者大多有慢性肝病、肝硬化病史，AFP常升高，CT表现肝表面呈结节状向外突出，多无包膜回缩征，有明显占位效应，CT增强后动脉期强化明显，门脉期呈等或低密度，延迟期呈低密度，肝细胞癌增强呈“快进快出”的特点；与原发性胆管细胞癌增强方式为“慢进慢出”的特点不同，也没有延迟强化和强化方式从瘤周向中央扩张特点。 2.鉴于延迟强化和强化方式从瘤周向中央扩张特点,需与海绵状血管瘤鉴别：血管瘤大多数无临床症状，一般于体检时发现，CT增强动脉早期边缘出现明显结节状强化，高于同层正常肝组织，后逐渐向中央扩展，最后填充整个病灶呈等密度，有时也出现中心低密度灶，代表疤痕组织，但较小，而肝内胆管细胞癌不同，其强化程度不及血管瘤，虽向中央扩展，但没成等密度改变，且经常见范围较大的液化坏死区，鉴别要点：肝胆管细胞癌增强扫描呈早期边缘强化，不高于同层正常肝组织，且强化形态不定形。 3.当胆管细胞癌出现较大的液化坏死区时，需与肝脓肿鉴别：在肝脓肿中一般出现大片坏死的应为成熟脓肿，增强扫描时脓肿壁表现为“环状”强化，可见“双环”或“三环”征，临床上有较典型的发热、白细胞增高等，这些明显有别于肝内胆管细胞癌。 *