课件：下消化道出血伴失血性休克护理查房.ppt

五、护理诊断及措施 P3清理呼吸道无效—与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关 预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液 1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状 2、加强口腔护理，预防感染 3、Q2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰 4、化痰药物及雾化的应用：9.15予以氨溴索45mg/次 静脉推注（全天共给予三次,共135mg） 11:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次 5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力 评价： 9.16患者能自行咳出少许痰液 * 五、护理诊断及措施 P4组织灌注改变——与有效循环血量减少有关 预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态 1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,血浆950ml,白蛋白20g） 2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化 3.合理补液 4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主 5、运用血管活性药物（5%GS 50ml+去甲肾6mg 根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗 评价：9.16 循环稳定，生命体征平稳 * 五、护理诊断及措施 P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）—与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关 预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱 1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等） 2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PH值7.245~7.581， HCO3- 18.5~27.6mmol/L, PaCO241.7~31.5mmHg）及电解质变化(钾2.9~3.91mmol/L） 3、密切监测准确记录24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml）立即告知医师，未给予特殊处理 * 五、护理诊断及措施 P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）—与失血性休克，长期 大量便血及钾摄入不足有关 预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱 4.在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以10%氯化钾静脉输入（9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入, 9.15予静脉输液中补钾 ） 评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转； 9.16化验显示 血钾3.91mmol/L, 未见其他电解质紊乱 * 五、护理诊断及措施 P6疼痛—与术后切口有关 预期目标：疼痛缓解 1、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用 2、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力 3、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力 4、心理护理：认同感、加强交流 评价：9.16患者疼痛改善 * 五、护理诊断及措施 P7排便异常（血便）—与小肠血管畸形病变导致出血有关 预期目标：及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常 1、 密切关注观察并准确记录大便的量，色及性状（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml） ，并及时告知医师 2、协助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。 评价：9.16患者解暗血性便两次 * 五、护理诊断及措施 P8营养失调低于机体需要量---与下消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关 预期目标：营养情况得到改善 1、监测营养状况好转／恶化的化验指标 (9.14—9.16日， 白蛋白 10~29.4g/L ， Hb 22~90g/L，WBC计数基本正常) 2、遵医嘱予以静脉营养（氨基酸，耐能等所需物质），患者在科期间补充（红细胞6U，血浆950ml，白蛋白20g) 3、待肠道功能恢复，考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担 评价：9.16 化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低，但较入科时明显改善，白细胞计数基本正常 * 五、护理诊断及措施 P9有皮肤完整性受损的危险—与严重低蛋白血症、水肿、频繁血便有关 预期目标：保持皮肤完整性 1、定期观察水肿部位（入室时全身水肿明显，9.16水肿较前明显消退），按时翻身Q2h，关注肛周皮肤 2、遵医嘱予以静脉补充胶体(9.14-9.16日， 患者共输注RBC 6U，血浆 950ml,白蛋白20g)以提高胶体渗透压，并适当利尿(该患者只因尿少，于9.15遵医嘱予以托拉塞米30mg分两次静脉注射） 3、定期监测肝功能（ 9.14-9.16日， 患者白蛋白10~29.4g/L,球蛋白10~17.