降压治疗与目标血压机化临床试验的启示.pptVIP

降压治疗与目标血压：随机化临床试验的启示 中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清 2013年欧洲高血压指南核心要点 临床试验中的初始血压、治疗后血压与获益 高龄老年高血压患者的降压问题（80岁以上） ACCORD研究-J型曲线的随机对照研究 ACCORD研究--脑卒中 降压治疗中的J型曲线？ 降压治疗中的J型曲线 目前研究除了HOT, ACCORD以外，尚无其他前瞻性研究的结果，现有J型曲线的分析主要基于事后分析的结果（提示性，非结论性），局限性在于不同血压组失去随机化。 J-curve 被否定: HOT, PROGRESS, UKPDS J-curve 被发现: IDNT, INVEST, ONTARGET, LIFE J-curve 无论治疗与否都存在: INDANA (7 trials) J-curve 在非降压试验中显现: TNT, PROVE-IT J型曲线研究中的问题 事后分析为主，组间分析失去随机性 曲线中的两端人群数量少，事件数更少，导致分析把握度降低 曲线中的两端人群特征差异大：虽然使用统计学校正，但远非妥善处理。 不同研究中的曲线最低值(Nadir)不同 解决方法：Real World Study? 重要缺陷：失去随机性，本质仍是观察性研究，针对不同血压目标，价值非常有限。 解决方法：不同血压目标的前瞻性干预研究：SPRINT, SHOT 血压控制目标：总结 现有临床试验证据显示： 降压目标水平140/90mmHg，进一步降低对高危患者获益与否缺乏证据 对以冠心病为高血压主要并发症的欧美人群，此一推荐有其合理性 对高卒中风险的东亚人群，在可耐受的人群中，较低的血压控制目标（130/80mmHg）是合理的（专家共识） J形曲线的分析主要来自于临床试验的事后分析，仍需前瞻性的研究加以验证。 * 总而言之，FEVER研究显示，以非洛地平缓释片为基础的联合方案较利尿剂单药治疗进一步下降收缩压和舒张压4/2mmHg,即可显著降低卒中风险达27%，此外更是全面降低各心血管终点事件，包括所有心血管事件，所有心脏事件、冠脉事件、全因死亡及心血管死亡。 进一步分析在低危患者中，降压疗效对于各心血管终点事件的影响，结果显示，在既无心血管疾病和糖尿病患者中，低危患者可从较低SBP治疗中显著获益。 * 该亚组分析结果显示，无论是非洛地平缓释片还是安慰剂组，需加药治疗的患者其卒中事件的发生率均更高，而在无需加药组，非洛地平缓释片组的卒中发生率显著低于安慰剂组（HR=0.66），但需要加药治疗的两组则无显著差异。 * 新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？ 高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？ 应何时启动高血压药物干预？ 高血压治疗合理的目标血压是多少？ 首选药物的理念是否合理？ 如何更好控制血压？ 特殊人群如何降压治疗？ 高血压临床试验重点解决的问题 2013年ESH/ESC高血压指南：大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg 80的老年患者,SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可考虑降至140mmHg(IIb C) ≥80的老年患者，SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B) 糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(I A) 目前老年人抗高血压治疗试验中的基线血压均＞160mmHg 试验 BP 标准 随机平均血压 SBP (mmHg) DBP (mmHg) SBP (mmHg) DBP (mmHg) EWPHE 160-239 or 90-119 183 101 Coope/Warrender ＞170 or ＞105 196 99 SHEP ≥ 160 and ＜90 170 77 STOP-1 ≥ 180 or ≥ 105 195 94 MCR-elderly 160-209 and ＜115 185 91 Syst-Eur 160-219 and ＜95 174 85 Syst-China 160-219 and ＜95 171 86 SCOPE﹡ 160-179 or 90-99 166 90 HYVVET 160-179 and ＜110 173 91 JATOS ≥ 160 and ＜120 171 89 ﹡在 SCOPE试验中， 50％ 的患者预先服用低剂量的噻嗪类药物 糖尿病临床试验血压目标值 强化组 常规组 预后 Steno-2 136 141mmHg + UKPDS 144/82 154/87mmHg