梗阻性脓肾的外科治疗研究-泌尿外科学专业论文.docxVIP

I I 摘 要 脓肾是一种严重的肾脏化脓性感染，肾实质组织遭到广泛性破坏，大量坏死 组织与肾脏形成一巨大脓腔。本病目前尚缺乏权威的较全面的流行病学统计资 料。可由肾皮质化脓性感染未能控制发展而来，也可由肾结石、肾盂肾炎、肾结 核、肾积水等疾病发展过程中合并尿路根阻、感染所致。病理表现肾脏组织严重 破坏，肾内为大量脓液所充斥。临床表现可有全身感染中毒的症状，如急性期的 发烧、虚弱 无力, 慢性期的低烧、消瘦、贫血以及肾区痛，肾区叩痛、肾脏肿 大、血液化验呈白血球增高，核左移。特征性的表现为脓性尿，肉眼及镜下均可 发现。但当患有尿路梗阻时，因脓尿无法排出, 则无从发现。此时，基于肾积脓 的病理改变为肾组织广泛破坏，肾内为脓液充填，形成巨大脓腔。超声显示应为 一充液性囊状结构，外围以肾被膜包绕，构成一近圆形的轮廓，与周围形成清晰 的边界，而囊内则为无回声、液性暗区，暗区内可因病变的程度有些不同，即因 液化程度不同，有的其内可见少量未被完全破坏的组织，或脓性物质为完全液化， 而出现不同形态的中等回声。 目的 近年来，随着腔内泌尿外科学的飞速发展，广谱抗生素的广泛应用，脓 肾的治疗有了新的发展，不在局限于 I 期行肾切除。2004 年 1 月至 2009 年 1 月 间，我科收治脓肾患者 41 例，根据患者的实际病情实施了不同的治疗方案，我 们收集资料后对患者进行术后系统检查随访并进行分析。总结临床不同策略治疗 脓肾的效果，为今后脓肾的治疗提供参考依据。 临床资料 本组 41 例。男 23 例，女 18 例。年龄 29～72 岁，平均 48.9 岁。全 部为单侧肾积脓。其中左侧 22 例，右侧 19 例。所有患者都有不同程度的患侧腰 痛。全部行双肾核素显像检查（ECT）检查，提示患肾功能中度损害 21 例，重度 损害 12 例，无功能 8 例。除无功能外，患肾肾小球滤过率（GFR）提示 5.2～ 34.7ml/min/1.73m2，平均 20.8ml/min/1.73m2。B 超提示患肾均有不同程度积液、 肾皮质变薄，均发现有结石，其中肾及肾盂结石 23 例，输尿管上段结石 10 例， 输尿管中下段结石 8 例。有 18 例患者行 KUB+IVP 检查,有 6 例患者行 MRU 检查， 均发现不同部位结石。 II II 治疗方法 本组 41 例患者，术前均常规予抗感染、调节水电解质平衡、对症 支持等围手术期治疗。17 例（41.5%）患者行 I 期患肾切除术，其中有 8 例术前 ECT 提示患肾无功能，另外 9 例术前患肾 ECT 提示重度受损，GFR 提示 5.2～ 10.4ml/min/1.73m2，平均 7.8ml/min/1.73m2；4 例血生化肾功能提示肌酐升高均 来自于 8 例患肾无功能的患者，肌酐提示 158umol/L～187umol/L；24 例（58.5%） 患者行保肾治疗，术前患肾 ECT 提示 GFR12.1～34.7ml/min/1.73m2，平均 25.6ml/min/1.73m2。其中 16 例（39.0%）术前行经皮肾穿刺造瘘引流，引流时 间 5～10 天，同时予充分敏感抗生素抗感染治疗。8 例（19.5%）行经尿道膀胱 镜患侧 D-J 管置入术，停留 D-J 管引流时间 7～14 天，同时予抗感染治疗。II 期行输尿管镜碎石 6 例，II 期行经皮肾碎石 7 例，II 期行腹腔镜或开放输尿管 切开取石 7 例，II 期行肾盂切开取石 4 例。术后复查腹平片患侧结石残留 2 例 （4.9%）来至经皮肾碎石组，予行体外冲击波碎石治疗。 随访 本组 41 例患者，行患肾切除术 17 例（41.5%），随访病例均为 1 年以上， 失访 2 例，余均无明显不适。其中 4 例患者术前肌酐升高，术后肌酐无明显大波 动。24 例（58.5%）患者行保肾治疗，随访病例均为 1 年以上，3 例失访。3 例 患者出现因脓肾复发，再次入院行患肾切除术。4 例患者出现慢性肾盂肾炎，尿 常规提示白细胞升高，尿潜血阳性，尿蛋白阳性，予积极抗感染等治疗后好转， 但症状反复，复查 ECT 提示 GFR11.9～20.5ml/min/1.73m2，平均 16.2ml/min/1.73m2。余 14 例保肾患者术前 ECT 提示患肾 GFR12.1～ 32.9ml/min/1.73m2，平均 24.4ml/min/1.73m2，复查 ECT 提示患肾 GFR22.3～ 41.3ml/min/1.73m2，平均 34.9ml/min/1.73m2，较前平均提高 10.5ml/min/1.73m2。 (t=-13.532，P0.001,差异有统计学意义。) 结果 脓肾的主要病理变化是由于肾盂内高压的