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病历书写规范XX年版 　　篇一：新版病历书写规范 　　新版病历书写规范，运用口诀简单记！  　　新版病历书写规范轻松牢记！  　　1、处方点评口诀  　　处方点评三五七，前记内容要全齐  　　正文药品通用名，用法剂量要具体  　　空白之处划斜线，后记签写要规范  　　注解：  　　“三”指急诊处方量不超过3天；  　　“七”是慢性病处方量不超过7天；  　　“五”是单张处方不得超过5种药品；  　　“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；  　　“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。  　　2、病历书写规范口诀  　　病历书写责任心，核心制度方扎根  　　及时完成留痕迹，病历讨论有助益  　　出入手转交接死，完成时限二十四  　　首程记录八小时，日常病程要及时  　　病危病程日一次，病重患者两天一  　　平稳三天记一次，主治首查四十八  　　抢救记录精确分，六小时内必完成  　　输血手术特殊检，沟通告知书面签  　　合理检查与用药，医嘱单中见端详  　　注解：  　　①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实； ②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。  　　3、患者安全十大目标  　　一项查对四安全有效沟通手卫生  　　防范跌倒与压疮重视实验危急值  　　注解：  　　①“一项查对”指查对制度；  　　②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。  　　4、16项医疗核心制度口诀  　　一首二查三讨论病历书写须认真  　　手术输血危急值沟通告知要及时  　　值班会诊救危重转科转院遵流程  　　注解：  　　一首：首诊负责制。  　　二查：①查房制度；②查对制度。  　　三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。 病历书写：病历书写基本规范与管理制度。  　　手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。  　　输血：临床输血管理制度。  　　危急值：医院危急值报告制度。  　　沟通告知：沟通告知制度。  　　值班：值班、交接班制度。  　　会诊：会诊制度。  　　救危重：危重病人抢救制度。  　　转科转院：转科转院。 　　篇二：XX年病历书写规范相关规定 　　XX年病历书写规范的相关规定  　　一、自XX年11月1日起，发现一份丙级病历主要责任人（按XX年新版安徽省病历书写规范修订版之规定）罚款200元/每份，加扣主要责任人的所在科室人均绩效工资，限令责任人24小时内完成病历。  　　二、同一责任人再次发现丙级病历按500元/每份处罚，限令24小时内整改完成病历，同时停主要责任人处方权15天-1个月，令其待岗培训，并全院通报；待岗期间工资按照《县医院奖惩制度细则》规定发基本生活费；该医生停止处方权期间，所在床位病人由科主任安排。同时扣除科室病历质量绩效分值，且科室不得参加本年度先进集体评选；本年度主要责任人停止晋升。  　　三、对于全科乙级病历10%时，扣除科室绩效3分。  　　四、归档病历在病人出院后7天内归档，月末最后三天出院应在3天内归档，未及时归档者，由信息科按30元/天/份进行处罚，报财务科扣除，同时扣科室绩效1分，限令其24小时内完成整改归档；超过整改时间3天尚未归档者，按50元/天/份罚款，同时取消其处方权1个月，待岗期间按照《县医院奖惩制度细则》规定发基本生活费，全院通报批评同时扣科室绩效分1分。  　　五、无科主任和（或）质控员签名，病案室拒绝病历归档。假冒科主任和（或）质控员签名的，查实后给予责任人100元处罚。  　　新方案执行之日起，同时废止相关旧方案。  　　病案委员会  　　医务科  　　XX年10月21日 　　篇三：必威体育精装版版病历书写规范 　　第七章 护理文件书写要求  　　护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。  　　1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。  　　2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。  　　3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。  　　4.护理文件均可采用表格式。  　　5.使用电子病历应按电子病历规范要求。  　　第一节 体 温 单  　　体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写