《战伤休克液体复苏进展》课件.pptVIP

战创伤休克的临床分期与治疗原则 第一阶段(活动性出血期) 从受伤到手术止血约8小时。 病理生理特点：急性失血/失液。 治疗原则：用平衡盐液和浓缩红细胞复苏（2.5∶1），Hb和血细胞比容分别控制在10g/dl和30%。 战创伤休克的临床分期与治疗原则 第一阶段(活动性出血期) 不主张用全血及过多胶体复苏，以防止小分子蛋白质进入组织间，引起过多血管外液体扣押。 由于交感神经系统强烈兴奋，血糖升高，此期可不给葡萄糖液。 战创伤休克的临床分期与治疗原则 第二阶段(强制性血管外液体扣押期) 历时约1～3天， 病理生理特点:全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿。 治疗原则：在心、肺功能耐受下积极复苏，维持足够有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，尿量控制在20～40ml/h。 战创伤休克的临床分期与治疗原则 第二阶段(强制性血管外液体扣押期) 由于大量血管内液体进入组织间，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。 战创伤休克的临床分期与治疗原则 第三阶段(血管再充盈期) 机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。 治疗原则：减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。 亟须进一步展开的研究 新复苏策略不可避免地引发严重的组织低灌注， 在组织可耐受的缺氧限度内、容量、血压及休克持续时间三者间有密切的依赖关系，应该对此进行深入研究。 亟须进一步展开的研究 新的复苏策略是否可用于烧伤或严重的软组织挫裂伤目前仍然不清楚，这两种损伤均为重要的战场创伤，应对此进行研究确认。 亟须进一步展开的研究 目前使用的复苏液体在新复苏理念中难以有大的作为，应该加快“减阻剂”、中药虎杖和可携氧血红蛋白制剂在休克中应用的研究工作，并争取尽快进入临床。 亟须进一步展开的研究 研制安全、有效和多功能的口服复苏液。 进一步研究各类战、创伤早期救治的简洁、安全、有效的非常规处理方法，以及它们对后期病程、并发症和预后的影响。 休克纠正的标准 病人微循环状态显改善，安静不烦渴，对答切题， 血压基本稳定，收缩压100mmHg，不需要用升压药，脉压差 30mmHg，CVP 6～12cmH20， 心跳有力，70～90次/min，呼吸平稳，12~18次/min，无缺氧症状， Hb ≥10g/L，HCT ≥35%，四肢末梢温暖，皮肤滑润光洁有弹性，不潮湿粗糙， 尿量充裕，保持60 ml/ h，尿色清淡，尿比重正常。 谢谢！ 战伤休克早期液体复苏新概念 现代复苏方法： 限制性(低压性)液体复苏(Limited/hypotensive fluid resuscitation)。 延迟性液体复苏(Delayed fluid resuscitation)。 低温复苏(Hypothermic resuscitation)的概念。 　战伤休克早期液体复苏新概念 临床上，特别是战伤的失血休克大多为非控制性出血休克(Uncontrolled hemorrhagic shock)。 在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。 即刻复苏与延迟复苏 Bickell等研究598例创伤休克病人。 即刻复苏组(309例)在到手术室前平均输液2478ml，延迟复苏组(289例)平均输液375ml。 两组到手术室时血压基本相同，且延迟复苏组各项实验室检查指标(血红蛋白、凝血酶原、部分凝血酶原时间)、术后并发症(ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染、脓毒症)和患者死亡率较即刻复苏组为优。 即刻复苏与延迟复苏 Leppaniemi等用大鼠非控制出血休克模型研究即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响。 结果：早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。 即刻复苏与延迟复苏 延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体，给什么液体，延迟多少时间，如何与低压复苏有机结合尚值得深入研究。 低温复苏与常温复苏 美海军委托Safar复苏研究中心用低温复苏方法进行探索。 研究表明：对出血未控制性休克，通过表面冷却方法达到轻度低温(35℃)，可提高动物存活时间和72小时存活率。 低温复苏与常温复苏 对于大出血致心脏停跳伤员，美军研究了“假死”治疗方法，即心脏停跳后尽快(2～5分钟)给予4℃液体,迅速使脑部温度降到10℃左右，1.5～2小时后进行心肺脑复苏仍可使动物存活，且无神经系统的明显损伤。 低温复苏与常温复苏 采用低温复苏的方法可使“黄金时间”延长2～3倍。“假死”的方法则可为某些认为已不可救治的大出血伤员赢得更多时间进行最后确定性的止血和复苏治疗。 战伤休克早期液体复苏新概念 近年的研究表明： 非控制出