IU导管相关性血流感染的研究进展.doc

ICU导管相关性血流感染的研宄进展 兰肇金(广丙柳州市柳铁中心医院ICU 545007) 】R639 】A 】2095-1752 (2013) 09-0328-03 在重症监护病房(intensive cure unit，ICU｝患者的医疗护理中，中心静脉 导管(Centralvenous catheter, CVC)的应用十分重要，它可以进行血流动力学监测、 补液、输血、肠外营养等，这些都是周围静脉导管不能替代的。但是，CVC也可 以带来各种并发症，如机械性损伤(血肿、血胸、气胸等)、栓塞、感染等［1］。其 中，最为常JAL的是导管相关性血流感染(Catheter—related bloodstream infection, CRBSI),已成为导致原发性菌血症的主要原因之一［2］。现将CRBSI的防治综述如 下。 诊断 国际院内感染监测系统通常使用流行病学定义，导管相关感染的发病率 为2.3?16.8例次/千天［3］。由于没有相关诊断技术的金标准，使用微生物学标 准来判断CRBSI是目前临床研究最热门的。因此，在没有其他明显的感染源存在 时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关［4］。 高危因素 2.1导管类型 导管合成材料不但可以影响微生物的附着还可以影响血栓的形成［5］。 如硅胶类导管，质地柔软、表面光滑、组织相容性好、对血管刺激小、抵抗病原 菌附着的能力强，不易形成血栓。聚氯乙烯导管表面不规则，较Teflon、聚氨酯 和硅胶类的导管容易发生血小板黏附和细菌定植，目前在美国已很少使用。薛华 春等［6］研究发现，单腔导管感染率为1.1%,双腔导管感染率高达2.9%。多管 腔比单管腔更易感染，原因为穿刺部位易受损伤和管路使用频率增加。多一个腔 就相对增加了感染的机会［7］。与单腔导管相比，双腔导管和多腔导管感染率明 显升高，而且多腔导管中每个管腔都是CRBSI的潜在感染来源。 2.2年龄与疾病Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素, 年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，有研究显示:病人的年龄、病情 及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关［8】。研究中大部分病人为急性、 重症的老年病人，38.7%的病人感染前有手术史；有些在发生CRBSI前己奋艿他 系统感染存在，在进行外周静脉血和导管尖细菌鉴定中找到了与先前呼吸道、泌 尿道或伤UI感染相同的病原菌，因此可判断引起奋些病人导管相关性血流感染的 细菌由先前的系统感染迁移而来。 2.3穿刺部位 中心静脉导管置管主要有3个部位：锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉。 插管部位不同引起CRBSI危险性也有一定差别。有资料表明：股静脉感染率较颈 内静脉、锁骨下静脉感染率(4%)高，达28%，颈内静脉感染率是锁骨下静脉感 染率的2.7倍［9］。皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的主要危险因素，成人股 静脉和颈内静脉置管细菌定植的发生率较高，CRBSI发生率亦较经锁骨下静脉为 高。原因是下肢静脉血流相对缓慢，长期卧床易形成静脉血栓；股静脉靠近会阴 部，皮肤易污染，细菌容易入侵定植。颈部被毛发覆盖，细菌密度也较高，故锁 骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。 2.4抗菌药物使用 Alsoub［10］等在1997年对37例感染病例的研究显示，100%的病人抗菌 药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。近年来广谱抗菌药物，尤 其是第三代头孢菌素的不合理使用，不仅导致耐药菌株的增多，而II也是导管相关 性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。由于用药时机、药物选择、使用持 续吋间的不合理性，导致一些呈细菌定植状态的患者可能最终转变为感染状况， 另一方面也使得多重耐药菌、二重感染机会增加，感染后应用抗菌药物选择性压 力增大［11］。 2.5置管吋间与无菌技术 导管留置吋间是影响CRBSI发生的主要危险因素之一。静脉导管留置吋 间越延长，导管感染的发生率越明显增高。因为经中心静脉管道输注血液制品、 高营养液后，残留在导管内表面的纤维蛋白沉积物为血液中的微生物，或输液吋 带入的细菌提供了很好的附着物和培养基。而在中心静脉内留置的管道，48h内 血中的纤维蛋白就可以在其外表面沉积形成一层纤维膜，皮肤表面寄生的微生物 即沿着导管表面向内迁移，纤维膜既是微生物很好的滋养层，又是其附着物，使 其免受人体免疫系统的攻击。随着留置时间的延长，细菌生长繁殖增多并不断释 放进入血液，引起CRBSI［12］。另外，若医护人员在穿刺操作或置管护理过程中 无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传 播而致感染［11］。资料显示，静脉导管留置7d以上，导管相关性感染的发生率 明显增高［13,14］。 2.6液体污染革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌的感染常与