常见的下肢深静脉血栓.pptVIP

下肢深静脉血栓 陈俊良 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) 血液在深静脉腔内不正常的凝结 --- 阻塞静脉腔 --- 静脉回流障碍 --- 一系列临床症状。 病因十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成 1.静脉血流滞缓 原因:长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。 手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。 2.静脉壁的损伤 （1）化学性损伤 静脉注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 （2）机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 （3）感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 3.血液高凝状态 先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常 后天性高凝状态：创伤、妊娠、休克、手术、肿瘤组织裂解产物、长期使用雌激素和避孕药等。 病理 临床表现： 一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 根据下肢肿胀平面可估计血栓的上界： 小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉 分型（三种类型）： 中央型：髂股静脉血栓形成 周围性：小腿肌肉静脉丛血栓形成 混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成 中央型：髂股静脉血栓形成。 全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温升高。 周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。 小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性） 混合型：全下肢深静脉血栓形成。 全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴体温升高和脉率加快（股白肿） 肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿） 后遗症期表现 足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、淤积性溃疡 检查： 超声多普勒 静脉腔内强回声、静脉不能压缩或者无血流等血栓形成征象。 下肢静脉顺行造影： 闭塞或中断：不显影或显影突然受阻，常见于急性期。 充盈缺损：腔内持久的、长短不一的圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线性造影剂显示形成“轨道征”，是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。 再通 侧枝循环形成 实验室检查：D二聚体（D-dimer）检查，主要反映纤维蛋白溶解功能。 增高或阳性：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。 D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓。 CT 磁共振 诊断: 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。 3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，直腿伸踝试验（Homans征）和压迫腓肠试验（Neuhof征)阳性。 4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。 鉴别诊断： （一）急性动脉栓塞 本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木，自主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。 （二）急性下肢弥散性淋巴管炎 本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。 （三）淋巴水肿 与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：