常见的2016美国成人重症营养指南要点解读_20160323.pptVIP

2016美国成人重症营养指南 SCCMASPEN联合发布 2016-2-29 1、幻灯中凡标注英文和数字，如“A2”、”B4a”的文字，系从指南原文翻译而来。如有疑问，请以指南原文为准。 2、幻灯中凡标注“解读”的文字，为个人解读意见，非指南原文。 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗 本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的《推荐分级的评价、制定与评估》（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。 证据水平 具体描述 推荐级别 具体描述 高 未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度 强 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 中 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度 弱 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 低 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大   极低 任何疗效的评估都很不确定   2004年GRADE证据分级及推荐强度 A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。 A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗 B1 B5 M4d 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 – 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。 根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。 根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始） 基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。 对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。 D4a 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。 D1 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。 D2a/D2b 根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。 D6 以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 放置鼻肠管； 机械通气； 年龄70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足 D4 我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30°–45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理。 D4d 根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。 证据质量：中到高 D3a 根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。 D3b 1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。 3、在指南--流程的基础上，再考虑个体化； 解读 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 EN和PN配方选择 特殊疾病的营养治疗 根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。 我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。 E1 理由： 1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局