常见的小儿腹腔镜手术的全身麻醉进展.pptVIP

小儿腹腔镜手术的全身麻醉进展 张莉 1989年腹腔镜下胆囊切除术首次报道 小儿腹腔镜手术 不同手术体位 不同程度的 CO2气腹压力 手术时间 术前访视与禁食 术前用药 小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体的影响 全身麻醉方法 全身麻醉药 吸入麻醉药 肌肉松弛药 通气模式 1 术前访视与禁食 与患儿建立感情 与患儿家长沟通 认真进行体格检查 详细查阅实验室检查资料 1 术前访视与禁食 禁食的目的 保持胃空虚 预防麻醉中呕吐、 返流和误吸 禁食时间 4~ 8h 6个月以内婴儿, 麻醉前 6 h停止进牛奶及食 物, 麻醉前 2 h还可进清液 6~ 36个月小儿，麻醉前 6 h 36个月以上的小儿, 麻醉前 8 h停止进牛奶或食物, 麻醉前3 h可进清液 如手术推迟, 患儿应静脉补液。 2 术前用药 充分镇静、 镇痛 应激反应↓ ﹤10个月的婴儿 可不需要麻醉前用药 10个月至 5岁的儿童 需麻醉前用药 途径 口服、 经鼻或肛门 美国麻省总医院推荐以下镇静药 直肠内美索比 25~ 30 mg/kg 10~ 15 mi n后产生 峰效应 20min后无效 口服咪唑仑 0 . 5 ~ 1 . 0mg/kg 20m i n内起效 地西泮 0 . 1~ 0 . 5 mg/kg口服 20min内 镇静作用 芬太尼舌下含服 10 Lg /kg 呼吸抑制 监测SPO2 3 小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体影响 (1)人工气腹、手术体位和麻醉方式对呼吸的影响 腹内高压 →膈肌上移 →胸肺顺应性减少 30 % ~ 50% PaCO2 升高 硬膜外麻醉辅以镇痛镇静 低气腹压( 8~ 10 mmH g) 气腹压对通气量的影响明显减少 镇静深度 Rayman分级 2~ 3级 患儿处于安静状态 清醒程度 足够的通气量 避免发生低氧血症 林成新等人发现 腹腔镜手术头低臀高CO2气腹 硬膜外麻醉 保持自主呼吸 呼吸做功↑ 呼吸肌的压力 -时间指数( PTI)明显↑ 手术时间延长呼吸力学发生明显改变 出现呼吸肌疲劳现象 ▲应改行气管插管全麻醉为宜 (2)人工气腹、手术体位和麻醉方式对循环的影响 人工CO2气腹、 病人体位和高碳酸血症、 麻醉深浅及迷走神经张力增高和心律失常 →循环功能 →心排血量下降, 高血压、 体循环和肺循环血管张力升高 全麻+硬膜外阻滞可维持腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性于麻醉前水平,并抑制腹腔镜手术应激反应时血液动力学的急剧变化,维持自主神经系统功能的稳定 (3) CO2气腹对脑血流量的影响 CO2弥散力强 腹膜面积大 CO2经腹膜和内脏吸收→血 CO2 分压 PETCO2↑→高碳酸血症 →脑血流量( CBF) ↑ PaCO2在 2 . 7~8 . 0 kPa范围内与 CBF呈直线相关, PaCO2 每升高 0 . 13kPa( 1 mmHg), CBF增加 1~ 2ml / ( 100 g# mi n) 腹内压增高→交感神经→MAP↑同时微血管痉挛→血流减少 CBF增加主要体现在局部大血管→脑充血→脑组织氧摄取、利用减少 (4) 腹腔镜手术和麻醉对肝肾功能的影响 腹腔镜胆囊切除术 ( LC)和开腹胆囊切除术 (OC)比较 血清肝脏转氨酶[丙氨酸氨基转移酶(ALT )和门冬氨基转移酶 (AST) ] LC组48 h内的 ALT和 AS T显著↑ OC组无明显升高 另外, 腹腔镜结直肠癌切除术后 1周肝酶仍然保持较高水平 ▲对于肝功能异常的患者慎用腹腔镜 腹腔镜胃分流术 (LGB)和开腹胃分流术(OGB) 术前、 术中和术后肾功能的相关指标进行检测,发现 LGB组比 OGB组尿量明显减少 2 . 00 kPa气腹压力时猪的肾髓质和皮质血流进行测量,结果皮质灌注减少 28 %, 髓质灌注减少 31 % , 肾静脉血流, 肾有效血流量, 肾小球滤过率明显降低,肾皮质压力增高,这与尿量减少相一致 C O2气腹→抗利尿激素释放→肾素的活性↑、血中浓度↑→肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统→尿量减少 对于原有肾病或潜在性肾功能不全以及手术时间较长者,应用 CO2 气腹