“听力重建启聪行动”-人工耳蜗捐赠项目.pdfVIP

“听力重建 启聪行动” 人工耳蜗捐赠项目 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 月 日 填表日期： 月 日 中国聋儿康复研究中心项目办公室联合会印制 1 填报说明 一、此表为 “听力重建 启聪行动”项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填 写表中各项内容。 二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 三、此表由十六项内容组成，具体填写要求说明如下： （一）第一至第五项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人 【1】 均收入”指家庭上年度总收入 除以家庭总人口。 （二）第六至第九项由听障儿童法定监护人将家庭户口本、身份证复印件，家庭收入 【2】 证明 、拟选术后康复机构接收证明原件粘贴至指定位置。 （三）第十至十六项由听障儿童法定监护人将项目指定筛查机构或定点手术医院出 具的检查结果粘贴至指定位置。 说明：以填表日期计算，八至十项要求提供6个月以内的检查结果；十三、十四项 要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。 —————————————— 【1】家庭总收入包括四大部分： ①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 ②经营性净收入：指家庭成员 从事生产经营活动所得的净收入。 ③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房 屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保 险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业 救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。 2 知情告知 在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。 1、“听力重建 启聪行动”人工耳蜗捐赠项目是台塑关系企业向中国残疾人福利基金会捐赠人工耳蜗 的项目。了解项目内容可以通过：（1）向当地残联项目办公室、聋儿康复中心或项目定点手术医院耳鼻 喉科咨询；（2）登陆网站：查询；（3）拨打中国聋儿康复研究中心项目办公室 免费咨询电话8008100083(座机拨打)。 2、申报流程 填写申请表 初次评估检查 提交申请材料 国家项目办公室及捐赠方专家审核 审核结果公示 签署康复协议 术前评估检查 植入手术 康复训练 产品服务 ★说明：在审核和术前评估这两个环节中的任何1个环节未通过均不能接受救助。 3、申请需要做好以下准备： （1）提供真实有效的申请材料（如：照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等）。 （2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。 （3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。 （4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后在手术 医院开机，开机后第一个月每周需要调机1次、第二个月每半个月调机1次、从第三个月起每月一次， 以后根据具体情况不定期调机。调机的次数因个体差异而定。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作 用，原则上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。如果术后调机地点改变，每半年回开 机医院复诊一次。调机费按照当地的收费标准交纳。 （5）要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服