生育健康计划登记表-PlannedParenthood.PDF

Clinic label 生育健康计划 登记表 生育健康 (RH) 计划将会为与生育健康相关的避孕和医疗服务支付费用。我们不会歧视任何人。无论 您的公民身份、移民身份、移民文件状态或性别认同是什么, 您都可获得服务。请填写本表格，以帮 助我们确定您是否有资格获得这些免费服务。我们尽可能对该信息必威体育官网网址。 如果您在填写本表格时有任何问题，请向诊所员工寻求帮助。 法定姓氏： 法定名字： 中间名： 1 俄勒冈州地址： 城市： 邮编： 2 出生日期： 年龄： 可选：您当前的性别认同是？ 出生时的生理性别： 3  女 男 如果您已年满 45 岁或以上，您是否已经停经？ （过去 12 个月内没有经期） 4  是  否  不适用 您是否已绝育超过 6 个月？ 5 （这包括女性绝育、子宫切除或输精管切除术。）  是  否 如果您对问题 4 或 5 回答 “是”， 请停下来，然后与诊所员工交谈。 问题 6 和 7 仅用于帮助我们确定如何支付您的服务费用。无论您如何回答这两个问题，您仍可获得 免费服务。 请查看公民和移民身份表，获取关于这个问题的帮助。 您是否拥有： 6  美国公民或美国国民身份  有效的移民身份  其他移民身份 如果有其中一项身份，需要提供社会安全号 (SSN)。 您是否有 SSN？ 7  是。请写在这里：  是，但我不知道  否 1 OHA 8166 SCH (03/2018) Clinic label 生育健康计划 登记表 您目前是否有俄勒冈州健康计划 (OHP)？ 8  是  是，但仅仅适用于急症或怀孕（CAWEM 或 CAWEM Plus）  否  我不知道 您是否享有任何其他健康保险？ 9  是  否 如果您有保险，您是否担心您的伴侣、配偶或父母将会发现您今天获得的服务？ 10  是  否  我没有保险 基于税务申报的家庭大小 （仅填写下面其中一个空白处）： 如果您报税并自我申报：