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顽固性心力衰竭
郴州市第四人民医院
唐春仕
尽管经过标准的充分合理的药物治疗，在休息或轻微活动中，心衰症状和体征仍不能改善或症状恶化，反复发作，经常住院，称之为顽固性心力衰竭。
定 义
每年有20％左右的心衰病人。
顽固性心衰的治疗现状
顽固性心衰病人如没有接受心脏移植或左室辅助泵治疗，年死亡率超过40％以上。
慢性顽固性心衰已成为最严重医学问题之一。
一）原有心脏病的诊断是否正确
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
1、有的心力衰竭患者虽然多处就医或反复住院治疗，但可因其原有的心脏病表现不明显或被严重的肺动脉高压、心力衰竭的症状所掩盖，一直未能作出正确的诊断而被延误了治疗。
如先天性心脏病，心脏瓣膜病、心包疾病、心脏肿瘤或肿块等。
一）原有心脏病的诊断是否正确
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
2、注意有无需特殊内科或可进行手术治疗的病因来正确诊断。
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
※ 心脏血流动力学的负荷过重所致。
二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
原发心脏病的不同，心力衰竭的病理生理机制不一：
※ 心肌收缩功能受损；
※ 心肌舒张功能减退；
1、对顽固性心衰患者，应仔细分析个例心力衰竭病理生理异常的主次，给予适当的调节或纠治，方能有的放矢。
1）心肌收缩功能受损的如扩张型心肌病、心肌变性致收缩功能受损：应用洋地黄和其他正性肌力药物有效。
2）心肌舒张功能障碍所致的心力衰竭，较多见于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等：选钙拮抗剂及β受体阻滞剂有效。
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
3）前负荷过重：常见于某些瓣膜返流或分流性病变，也见于诸如甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况，
4）后负荷过重：常见于高血压或周围血管阻力增高所致的心脏病，
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
应予纠治并加强利尿和选用小静脉扩张剂。
则应予积极降压和选用小动脉扩张剂。
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
2、不同病因的心力衰竭其病理生理错综复杂，但仍有其紊乱的各自特点，因而治疗上不应千篇一律地使用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂。
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
1）例如：急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过重，且急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致中毒反应
宜选用扩血管治疗为主、严重病例需主动脉球囊反搏支持。
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
2）例如：肺心病发生心力衰竭时，由于缺氧致肺血管收缩引起右心室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差，
应予改善呼吸（必要时辅助呼吸）、纠正缺氧、辅以利尿剂、
血管扩张剂治疗。
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
b、相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺瘀血使临床症状恶化。
3）例如：二尖瓣狭窄所致的肺循环瘀血，虽与其它左心室衰竭
所致的肺循环瘀血的临床症状相似，但实为左心房衰竭。
a、如窦性心律时，给予洋地黄治疗，并无明显治疗作用。
c、应选用β受体阻滞剂，减慢心率、延长左心室的舒张充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺瘀血和缓解症状，并争取早日手术治疗。
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
1.心脏并发症:
三) 排除各种并发症
不排除这些并发症，心力衰竭将难以得到控制！
慢性风湿性心瓣膜病患者并发风湿活动；
原有器质性心血管病患者并发感染性心内膜炎
冠心病并乳头肌功能不全、腱索断裂
心肌梗死并发房室间隔穿孔、心包填塞
二尖瓣脱垂综合征并发腱索断裂
心内或心肌肿瘤、限制性心肌病等
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
多次反复发作的肺动脉栓塞是慢性心力衰竭的常见并发症，也是导致心力衰竭持续与难治的重要原因
2.心脏外并发症
（1）其他系统器官疾病
如恶性肿瘤、慢支肺感染、泌尿道感染、肝脏或肾脏疾病、贫血、营养缺乏、酒精过量、甲状腺功能亢进或减低等，可使心力衰竭加重或持续；
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
(2) 电解质紊乱与酸碱平衡失调
电解质紊乱在心力衰竭治疗中最常发生，其中以低钾、低镁和低钠血症多见：
低钠血症可能使心排血量进一步降低
低钾低氯低镁可导致室性心律失常及酸中毒均加重心衰，
一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？
(3) 洋地黄中毒
洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏;
洋地黄中毒可加重心力衰竭;
(4) 是否用引起低血容量、低心排量的药物
如
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