全民健康保险中医门诊总额医疗资源不足地区改善方案巡回医疗服务计.PDF

全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 巡迴醫療服務計畫申請流程 一、檢附資料（請 將紙本依下列順序裝釘成冊，電子檔另行mail給中執會窗口 ） （一）申請表 詳附件一（ ） （二）醫事人員名冊 詳附件二（ ） （三）計畫書 （依方案規定書寫 ） （四）場地同意書 （範本詳附件三 ） （五）報備核准同意資料 詳附件四（ ） 二、計畫執行中如需變更巡迴日期、時段、地點、增減醫事 人員及請假 等，相 關說明如下， 公文範本詳附件五。 （一）若欲變更巡迴醫療看診日期、時段或新增巡迴醫師 1. 須向衛 生局 （所）申請醫事人員報備支援同意 。 2. 函文向衛生福利部中央健康保險署分區業務組報備 （將欲變更事項 說明清楚，例如醫師姓名、 ID及變更事項起迄日 等）。 3. 公文副本轉知中華民國中醫師公會全國聯合會 與所屬地區之中執 會轄區分會 。 （二）若巡迴時段因故暫停看診 1.請事先函文向衛生福利部中央健康保險署分區業務組請假 。 2. 公文副本轉知中華民國中醫師公會全國聯合會 與所屬地區之中執 會區分會 。 3. 巡迴看診地點須張貼公文告知看診民眾。 1 附件一 ○○年度全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 巡迴醫療服務計畫申請表 申請日期： 年 月 日 基 醫事服務 醫事服務 電 話 機構名稱 機構代碼 身 分 證 中醫師證台 中 字 本 醫師姓名 統一編號 書字號第 號 醫 師 資 學 經 歷 醫事服務 料 機構地址 服 服 務 區分會 縣市 服 務 每週 次每星期 務 地 區 鄉鎮區 村 時 間 地 地 點 地址 區 及時 段 電 話 時 承作方式 一律為論次加論量 間 評 同意， 不同意 原 因 估 中醫全聯 會評估意 見 情 中醫全聯會主任委員簽章： 形 註： 本表以申請醫師數為單位，醫師數為2 人者，則須填寫2份，若 醫師人數眾多，可另行檢附名冊。 2 附件二 ○○年度全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 巡迴醫療服務計畫醫事人員名冊 巡迴醫療地點： 縣 (市) 鄉 (鎮、區) 村里( ) 巡迴醫療期間：民國 年 月 日到民國 年 月 日 時間：每星期 上午(下午) 時 分至 時 分共 小時 駐點地址