经N静脉或胫后静脉两种不同入路行导管溶栓术的对比研究.docVIP

经N静脉或胫后静脉两种不同入路行导管溶栓术的对比研究 　　摘要：目的 对比经?N静脉或胫后静脉两种不同入路行导管溶栓术（CDT）治疗下肢深静脉血栓形成（DVT）的疗效。方法 将我院2013年9月～2015年5月150例诊断为深静脉血栓形成患者随机分为两组，分别采用?N静脉入路和胫后静脉入路并施行导管溶栓术，以术前、术后肢体的围径差以及静脉通畅情况评估疗效。结果 经?N静脉入路置管行导管溶栓术患者组，溶栓导管平均置放时间为（4.94±0.91）d；经胫后静脉入路置管行导管溶栓术患者组，溶栓导管平均置放时间为（5.14±1.02）d。两组患者术后静脉通畅率均显著改善，小腿围径差显著降低，期间无出血、肺动脉栓塞等并发症发生。两种方法的结果差异无统计学意义。结论 经?N静脉或胫后静脉入路行导管溶栓术，治疗下肢深静脉血栓均是安全、有效的方法，且疗效相当。 　　关键词：深静脉血栓；?N静脉；胫后静脉；导管溶栓 　　下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis）为血管外科的常见病、多发病，并可能导致严重的致命性肺梗塞。导管溶栓术是目前指南推荐的的首选治疗方案，其主要手术入路是患侧?N静脉以及胫后静脉，甚至还有部分学者主张通过患侧大小隐静脉甚至健侧的股静脉置管，各种途径孰优孰劣一直存在着争议[1]。我科自2013年9月～2015年5月共收治150例急性深静脉血栓患者，将150例患者随机分为两组，分别经?N静脉和胫后静脉两种不同入路行导管溶栓术。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 我科自2013年9月～2015年5月共收治150例急性深静脉血栓患者，其中男性86例，女64例。年龄26～81岁，平均48.2岁。发病时间为0～11d，平均3.5d。其中左下肢135例，右下肢15例。所有患者均经下肢血管彩超检查并分型，其中中央型58例，混合型92例。患者入院时的临床表现为患侧肢体肿胀疼痛、凹陷性水肿，严重者可出现患肢皮色青紫、张力性水泡等症状。 　　1.2方法 　　1.2.1下腔静脉滤器置入 在杂交手术室DSA（digital subtraction angiograhy）下，患者取仰卧位，局麻，经健侧股静脉穿刺后行下腔静脉造影检查，测量下腔静脉直径并明确双侧肾静脉开口位置，将下腔静脉滤器放置于肾静脉开口下方。若发现血栓蔓延至下腔静脉，则经右侧颈内静脉穿刺行滤器置入，位置同上所述。本组研究均采用可回收滤器（Optease，Cordis公司提供），溶栓结束后根据患者意愿取出滤器或者永久留置。 　　1.2.2溶栓导管置入 　　1.2.2.1?N静脉入路 术前常规行?N静脉超声检查定位?N静脉。患者取俯卧位，于术前标记处采用Seldinger技术穿刺?N静脉，泥鳅导丝配合5F溶栓导管（uni-fuse，溶栓段40cm，AngioDynmics公司提供）进入髂股静脉，并将导管顶部与血栓的近心端平齐，使其侧孔完全位于血栓体部，固定溶栓导管，穿刺处加压包扎。本组患者共71例。 　　1.2.2.2直视下胫后静脉穿刺入路 患者取仰卧位，取患肢内踝与跟腱中间纵行切口约3cm，暴露胫后静脉，直视下穿刺胫后静脉置入泥鳅导丝及溶栓导管（uni-fuse，溶栓段50cm，AngioDynmics公司提供），同样将导管顶部与血栓的近心端平齐，缝合手术切口并固定溶栓导管，踝部加压包扎。本组患者共79例。 　　1.2.3溶栓治疗 溶栓导管置入成功后，首次经导管脉冲式推注尿激酶25wu，随后生理盐水48ml+尿激酶50wu，以4～6ml/h持续24h泵入。每天测量双下肢小腿围径差，术后每2～3d经导管造影检查，并依据造影结果调整溶栓导管位置，使其侧孔持续位于血栓体部，分段溶栓。溶栓导管的拔除指征：①?N静脉以上主干静脉畅通；②连续两次造影显示溶栓无进展；③外周血纤维蛋白原?1.0g/L；④严重过敏反应；⑤溶栓治疗过程中发生严重出血并发症。 　　1.2.4抗凝治疗 患者入院后立即给予低分子肝素5000IU皮下注射，每12h一次。同时开始口服华法林抗凝，每2d检查血凝常规，在INR达到2.0～3.0后停止低分子肝素的应用。出院后嘱其口服华法林至少6个月以上，调节INR在2.0～3.0[2]。 　　1.3疗效评价 观察下肢肿胀症状的缓解情况，所有患者每日于膝关节下10cm处测量双侧小腿围径差，肢体消肿率=（溶栓前周径差一溶栓后周径差）/溶栓前周径差×100%。所有患者在导管溶栓术前及溶栓结束后进行静脉顺行造影以评价血栓消融情况，静脉通畅率评估参考Porte和Mewissen提出的标准[3]，既将下肢静脉分为7部分（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和?N静脉），每部分完全通畅计0分，部分通畅计1分，不通畅