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经皮肾镜碎石术出血防治进展 　　【摘要】 经皮肾镜碎石术是当前社会治疗人体肾脏碎石新兴的治疗方案，该方案和传统开放手术相比具有切口小，清除率高，创伤小，疼痛较轻，皮肤切口较为美观，患者心理更容易接受等优点，但是术后出血是其缺点之一，术后出血受多种因素的影响例如患者自身状态、术者手术操作水平、穿刺部位、碎石方法等有关。为减少术后出血，患者应在治疗上尽力配合医务人员，有计划，有步骤的完成治疗计划，医务人员应学习必威体育精装版的专业知识，提高临床治疗水平，熟练掌握手术操作步骤和技巧，及时发现肾出血，合理使用药物，介入、手术等治疗手段，可预防严重并发症的发生，从而确保患者的生命安全。 　　【关键词】 经皮肾镜碎石术； 肾出血； 　　中图分类号 R699 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）28-0162-03 　　doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.079 　　经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是1985年左右欧美地区的一些学者提出的新的治疗人体肾脏碎石的方案，该方案自开展以来，立刻受到广大医务工作者和患者的青睐，其原理是在患者腰部，切一小口，建立皮肤到肾脏的通道，再将肾镜插入肾脏器官中，进行碎石，取石等一系列微创操作，该手术与传统开放手术相比具有切口小，清除率高，创伤小，疼痛较轻，皮肤切口较为美观，患者心理更容易接受等优点，受到越来越多人的欢迎[1]。 　　目前，我国许多医院都已经开展了PCNL治疗肾脏碎石，该手术已经逐渐取代传统治疗而成为治疗复杂性肾结石和输尿管上段结石的主要方法，但在实际治疗过程中，临床工作者发现该手术存在一定的并发症，其中肾出血是常见的并发症之一，甚至出现大量肾出血，威胁患者生命，现将PCNL肾出血的原因及预防、诊疗措施进行阐述。 　　1 PCNL肾出血的相关特征 　　临床研究发现肾血管的破裂是引起PCNL术中大出血的最主要的因素，而肾血管破裂与肾假性动脉瘤、肾实质血管裂伤、穿孔、肾盏肾盂撕裂、肾动静脉瘘、肾段、弓状动脉或肾叶间或弓状动脉损伤有关[2]。同时还要鉴别肾血管损伤出血与肋间血管出血和相邻器官出血的不同这三种部位流出血液的不同点[3]。 　　按照患者出血时间可分为术中出血和术后出血。后者是指术后至拔出造瘘管后所发生的出血，一般于术后3周内发生。按照破损血管出血的不同特征可分为混合型、静脉、动脉等出血类型。根据术后出血量的大小以及严重程度，一般分为3种类型，分别是Ⅰ型（急促型）、Ⅱ型（间歇型）、Ⅲ型（缓慢持续型），其中Ⅰ型（急促型）占总体出血类型的20%左右，其特点是患者出现不间断出血症状，同时出血量多，尿中含有大量血凝块，使尿液变红，另外血液中的血红蛋白和血细胞比容出现下降趋势，若治疗不及时，容易出现休克症状，严重者引发生命危险。Ⅱ型（间歇型）占总体出血类型的40%左右，其特点是患者间断性出血，出血量约250 ml，尿液变红，Ⅲ型（缓慢持续型）占总体出血类型的40%左右，其特点是患者持续出血，尿液呈暗红色，血红蛋白和血细胞比容减少[4]。 　　PCNL术后出血的发生率为1%～2%，其主要原因是合并有假性动脉瘤、动静脉瘘形成，其中最多见是假性动脉瘤[5]。动静脉瘘术后出血一般出现一周内，其原因是患者的相邻动静脉受到损伤，导致动脉血进入静脉血，血管造影可见引流静脉迂回扩张、囊状扩张形态[6]。利用数字减影血管造影技术，可看到引流静脉迂回扩张，第一交通支早期肾静脉显影等特征。而假性动脉瘤引发术后出血一般出现在术后13 d左右，患者动脉壁受损，引起搏动性血肿，血管造影可发现患者伤口处的造影剂呈放射状，造影剂进入瘤腔后，呈球状或不规则状，可引起血栓的形成[7]。 　　2 PCNL肾出血的因素和风险因素 　　2.1 患者个人因素 　　患者合并糖尿病、高血压、肾功能不全等疾病或曾有肾脏开放手术的患者发生PCNL术后出血的风险极大。肾的组织血液丰富，侧枝循环数量多等是导致PCNL术后出血的重要影响因素[8]。营养不良、低蛋白血症、贫血等会影响组织的修复，降低凝血因子和血小板功能，故增加出血的风险[9]。结石的性质、体质量指数（BMI）、肾积水严重程度等均对PCNL术后出血产生不同程度的影响[10]。 　　2.2 手术因素 　　手术操作者的技术水平也能影响患者PCNL出血。其原因是穿刺过程中，操作不规范、盲目多次穿刺引起。肾脏穿刺、扩张通道、结石探查、碎石等任何操作均可能导致肾脏出血，肾脏出血亦可发生在术后至拔除造瘘管或延迟发生[11]。PCNL术后出血主要因肾脏血管损伤，主要与以下因素有关：（1）穿刺不当：穿刺的部位、手法、以及深度不正确均会导致肾脏出血，一般情况下很少发生。肾脏周边供血充足，与Brode