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医疗质量管理与持续改进工作管理手-2015 医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范) 记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________ 医疗质量持续改进手册说明 1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定 本手册。 2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工 作情况等。 3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病 区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。 4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不 定期的抽查。 5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应 及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话 020提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。 目 录 科室质量与安全管理小组职责 1、 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实本科 室质量与安全管理及持续改进相关任务。 2、 根据医院工作总体要求和安排，制定本科室质量管理计划、年 度目标和工作制度，并组织实施和落实。 3、 具有相关质量管理技能，能够用质量与安全管理核心制度、岗 位职责，操作规范与质量安全指标保障患者的安全，落实全面质量管理与改进制度。 4、 围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析 影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化医疗服务系统和流程。 5、 根据医院质量管理的要求和安排，对科室质量与安全进行定期 检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制度，及时发现医疗隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。 6、 根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及 做好各项检查的接待及准备工作。 7、 按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒 和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、 提出持续改进意见。 8、 对科内医疗缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。 9、 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量 管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。 10、 负责检查科室运行病历及归档病历质量，对职能部门的医疗质 量检查反馈信息及时作出改进措施。 科室质量与安全管理小组名单 （具体人数科室自定，可以增减，但必须有科主任和护长） 科室质量与安全管理小组人员变更情况 医疗质量安全管理 年度计划与目标 医疗质量安全管理年度计划与目标填写要求 本记录内容要求各科室在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照《三级综合医院评审标准（2011版）》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”的要求和科室医疗特点，制定与本科室相关的医疗质量和安全管理年度计划与目标。 （每年度1月制定） 医疗质量安全管理年度计划与目标（示范） 某 科室 填写时间 2013 年 1 月 3 日 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成（具体根据各科室的指标） 1、病床使用率≥99% 2、平均住院日≤9天 3、入院三日确诊率≥90% 4、入出院诊断符合率≥95% 5、住院危重病人抢救成功率≥85% 6、手术前后诊断符合率≥90% 7、临床与病理诊断符合率≥90% 8、三基考核合格率＝100%（80/100分） 9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分以上） 10