福建省乙类大型医用设备配置跟更新申请表.docVIP

附件2 福建省乙类大型医用设备配置/更新申请表 一、申请机构： 单位名称： 地址及邮政编码： 联系人及电话： 二、单位基本情况： 医院等级： 医疗机构执业许可证号：???????????????????? （正本、副本复印件附后） 年门急诊人次?????????????? 年出院人数??????????????????????? 医院床位数：? （张） 服务地区人口：??????? （万人） 拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数：? 人 注册编号：????????????????????????????? （合格证书复印件附后） 医院现有乙类大型医用设备情况： CT____台；MR____台；DSA____台；SPECT_____台；LA_____台。 三、更新配置，原配置许可证号???????????????????????? （复印件附后） 四、申请设备名称、规格和相关辅助配套设备、主要配件名称、数量： ? ? ? 五、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）： ? ? 申报单位意见 县（市、区） 卫生局审查意见 设区市卫生局 审查意见 省卫生厅审批意见 ? ? ? 年? 月? 日 ? ? ? 年? 月? 日 ? ? ? ??? 年? 月? 日 ? ? ? ???????????????? 年? 月? 日 ? 注：此表一式三份上报。  附件3 ? 福建省乙类大型医用设备配置/更新论证表 ? 仪器设备名称 ? ? ? 型号规格及主要???? 技术参数 ? ? ? 申请配置或更新的主要理由： ? 所申请设备的技术发展前景： ???? ? 申购设备在本单位临床、科研工作中的作用： ? 预计使用情况：（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数） ? 配套条件： 1.??? 房屋、水电等条件： 2.??? 零配件、消耗品来源能否满足要求： 3.??? 排污、放射等问题，解决措施： 4.??? 有何特殊要求： 5.??? 配套设备情况： ? ? 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： ? ? 维修技术力量的保证或维修途径： ? ? 购置经费来源以及经济分析： ? 结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器设备，与其他厂商同类产品做简单比较：（至少比较三家） ? ? ? ? 设备部门意见： ? ? ? ? 签章：???? 年??? 月??? 日 ? 财务部门意见： ? ? ? ? 签章：???? 年??? 月??? 日 ? 设备管理委员会（小组）意见： ? ? ? ? 签章：???? 年??? 月??? 日 ? 领导审批意见： ? ? ? ? 签章：???? 年??? 月??? 日  附件4 乙类大型医用设备管理档案 单位名称 设备名称 规格型号 生产厂家 合同金额 装机时间 是否擅自配置 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?