中医护理方法文书书写规范.pptVIP

住院患者入院护理评估记录单 适用于普通患者 一、护理评估： 二、专科情况：（主诉及主要阳性体征） 三、常规护理：入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防 跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应 四、专科护理及辨证施护：包括生活起居、情志、饮食、服药。 （可以拟定辨证施护模板） 住院患者入院护理评估记录单 案例1：中风 风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。 风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊肉、狗肉，以免助热生痰。可用耳穴埋豆改善头晕目眩。 住院患者入院护理评估记录单 痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避风寒。 痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。可口服复方鲜竹沥水。 元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人参。注意保暖避风寒，可灸神阙、气海、关元等穴益气固脱，回阳救逆。 住院患者入院护理评估记录单 案例2： 鼓胀 气滞湿阻证 1.病室宜温暖干燥。 2.适当活动，促进气血运行。 3.饮食宜清淡富营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量 多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。 4.中药浓煎温服。 5.腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。 住院患者入院护理评估记录单 寒湿困脾证 1.病室宜温暖干燥。 2.饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山 药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物，多 用葱姜蒜做调料可驱除体内寒湿之邪。 3.中药宜温热服。 4.腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。 护理文书质量考核标准 无专科护理措施扣4分，措施不全扣2分；无辨证施护扣4分 护理教学查房 护理查房质量考核标准 护理质量分析会 护理质量分析会 病史汇报：中医诊断、证属（中风/风火上扰证 ) 使用了哪些中医特色护理 护理难点及需解决的问题 质量分析会 案例1：患者，女，32岁，3月前因双侧卵巢畸胎瘤行手术治疗，2余月前出现腹部阵发性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物，无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊，考虑盆腔粘连可能性大，遂转入本科。 质量分析会 病例特点： 下腹阵发性胀痛，痛连腰胁、双侧腹股沟及外阴，伴恶心呕吐、肛门坠胀感，无明显诱因，便后缓解不明显。 体检:下腹部压痛、反跳痛不明显。 质量分析会 中医诊断： 腹痛（脾虚湿瘀） 西医诊断： 1.粘连性肠梗阻 2.双侧卵巢畸胎瘤剔除术后 质量分析会 处理原则 1.半卧位 2.禁食、胃肠减压 3.中药灌肠 4.遵医嘱予中药外敷腹部。 5.针刺足三里，合谷，促进肠蠕动。 6.遵医嘱使用解痉药。 护理文书书写规范 安徽省中医院 吴雪兰 新规范产生背景 新规范前提 等级医院评审标准 2013年《安徽省护理文书书写规范》 新规范宗旨 确保病人安全和护士安全 为患者提供符合要求的护理服务 基本要求（基本同2010版） 1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 基本要求 4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。 6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 体温单 1.术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。 2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制在体温单上。 疼痛评分 疼痛护理措施 临时医嘱单 1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。 2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。 住院患者入院护理评估单 1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮、