第六章原发性高血压.pptVIP

第六章 原发性高血压 杜玉芝 学时数：2学时 教学要求 强调高血压的严重危害性、心脑肾损害 掌握本病的诊断、鉴别诊断和基本治疗原则 熟悉本病分类、分级、心血管危险分层、高血压并发症（主要是高血压脑病和高血压危象）的诊断和治疗特点 了解本病流行病学及一级、二级预防的重要性及发病机制和发展机制 定义 原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，通常简称高血压。是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心脑肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 流行病学 工业化国家发展中国家 黑人白人 高年龄低年龄 北方南方 城市农村 沿海内地 高原平原 病因 多因素可分为遗传和环境两个方面 遗传占40%，环境占60% 环境因素包括： 1 饮食 2 精神应激 其他因素： 1 体重 2 避孕药 3 睡眠呼吸暂停低通气综合症 发病机制 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 病理 早期无明显病理改变，长期高血压引起血管内皮损害，管壁增厚，管腔缩小，壁腔比值增大，动脉粥样硬化形成与发展，微循环毛细血管稀疏、扭曲变形，静脉顺应性减低。 病理 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化 临床表现 症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音 恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 并发症 1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿 并发症 3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一 实验室检查 常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等 诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性（详见后述） 高血压分级 高血压危险分层 用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁） 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变 治疗目的 目前尚无根治办法，减少高血压患者心脑肾血管病的发生率和病死率 治疗原则 改善生活行为： 1 减轻体重；2 减少钠盐摄入 3 补充钙和钾盐； 4 减少脂肪摄入；5 戒烟限酒 6 增加运动 降压治疗对象： 1 高血压二级或二级以上者；