葛俊波谈STEMI患者抗血小板治疗选择.pdfVIP

1 / 10 谈STEMI 患者抗血小板治疗的选择 葛均波(复旦大学附属中山医院) 2012 年12 月，美国心脏病学会基金会（ACCF ）和美国 心脏协会（AHA ）联合发布了2013 版 《ST 段抬高型心肌梗死 管理临床实践指南》 。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解 读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介 入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI 三种情况下的辅助抗血 小板治疗原则和建议。 1、指南推荐建议 2013 版《指南》针对 ST 段抬高型心梗梗死（STEMI ） 临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管 理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了 快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者 指出，2013 版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转 2 / 10 运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目 的是优化以患者为核心的ST 段抬高型心肌梗死的管理。 行直接PCI 的STEMI 患者的辅助抗血小板治疗 溶栓患者的辅助抗血小板治疗 溶栓治疗后延迟PCI 患者的辅助抗血小板治疗 3 / 10 2、指南解读 直接PCI 氯吡格雷证据级别提升 新版《指南》中，直接PCI 患者推荐应用氯吡格雷、普拉 格雷和替格瑞洛（ Ⅰ类推荐，B 级证据），与 2009 年版 ACCF/AHA STEMI 管理指南相比（Ⅰ类推荐，C 级证据），证 据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一 些新的循证证据。例如 CURRENT-OASIS 7 研究 和 TRITON-TIMI 38 研究结果的新数据。 CURRENT-OASIS 7 研究进一步增加了氯吡格雷在直接 PCI 患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38 研究中，普 拉格雷组的30 天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是， 该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另 4 / 10 外所用氯吡格雷的负荷剂量为300 mg，这两个因素可能导致了 两种治疗方案的疗效和安全性的差别。《指南》指出，在STEMI 患者中权衡普拉格雷相对于氯吡格雷的益处时，应考虑到普拉 格雷增加出血风险这一问题。既往有卒中史或短暂性脑缺血发 作的患者不应当应用普拉格雷，在年龄≥75 岁的患者或体重60 kg 的患者中也未发现应用普拉格雷获益。 PLATO-STEMI 研究提供了STEMI 患者直接PCI 抗血小 板治疗证据。该研究中，虽然替格瑞洛较氯吡格雷降低心梗风 险（P=0.03 ），但是主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死和 卒中）的降低未达统计学显著意义（P=0.07 ），也未能减少心 血管死亡（P=0.07）。而在PLATO 研究中替格瑞洛组非冠状动 脉旁路移植术（CABG ）相关的大出血风险显著高于氯吡格雷 组（4.5%对3.8%，P=0.03），非CABG 相关TIMI 大出血显著 增加（2.8%对2.2%，P=0.03）。 2012 年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI 指南推荐，在无 法获得普拉格雷或替格瑞洛，或对此两药有禁忌的患者中，建 议使用氯吡格雷（ Ⅰ类推荐，C 级证据）。但无论是在2009 版 还是2013 版的美国STEMI 指南中，一直将氯吡格雷作为一线 方案推荐。 直接PCI 术前氯吡格雷负荷剂量锁定600 mg