慢性乙型肝炎的疗目标-前瞻性思考.pptVIP

慢性乙型肝炎的治疗目标: 前瞻性思考 治疗药物及相关重要研究的时间 新药物和诊断技术的进步: 临床指南的更新 各指南推荐的治疗终点 目前的证据显示 HBeAg 血清转换不应是主要的治疗终点 过去对 HBeAg 血清转换的重视，是因为观察到HBeAg(+) 患者比 HBeAg(-) 患者，有较高的肝硬化比率1及较快速的病情进展2 各治疗药物的 HBeAg 血清转换率相似 HBeAg 血清学转换作为临床终点:Peg-IFN alfa-2a 对比 LVD HBeAg 血清学转换作为临床终点:ETV 对比 LVD 治疗诱导 HBeAg 血清转换后的肝炎复发 亚洲地区的研究显示1,2， LVD 诱导 HBeAg 血清转换后的复发率明显高于西方国家3 若采用 HBeAg 血清转换作为临床终点… 目前认为，HBeAg 血清转换并非最佳的治疗终点 治疗诱导的血清转换明显不及自发性血清转换有效： HBeAg(-) 肝炎复发率较高且快 血清转换较不持久 HBV 感染各阶段血清 HBV DNA 水平的变化 疾病进展与 HBeAg 状态 肝硬化并发症与 肝细胞性肝癌 的发生情况 3,233 位华人患者，随访期平均 46.9 个月 基于现有的证据，HBsAg 转阴是否适用于临床实践上的治疗终点? 作为 HBV 感染缓解的指标，HBsAg 转阴且血清转换至 anti-HBs，是显示肝炎缓解及康复的最可取终点1 HBeAg(-) 患者长期随访期间之 HBsAg 转阴比率 HBeAg(+) 慢性乙型肝炎 患者经 ETV 或 LVD 治疗后120 周内之 HBsAg 转阴率 ETV-022研究: 709 位核苷初治患者接受 ETV 或 LVD 治疗达最少 52 周最多 96 周 在 120 周内检测 HBsAg 是否转阴 (治疗期间或其后 24 周随访期间) 口服抗病毒药物治疗期间HBsAg 转阴率偏低 报告指出，在口服抗病毒药物治疗达一年期间，HBsAg 转阴率偏低( 1–3%)1 Yuen, et al.：在 HBsAg 转阴后，HBV 复制及转录持续处于低水平2 EASL临床指南2009 对于 HBeAg(+) 及 HBeAg(-) 患者，理想的治疗终点是持久的HBsAg 转阴 (不论是否伴随血清转换至 anti-HBs) 对于 HBeAg(+) 患者，持久的 HBeAg 血清转换是令人满意的终点 对于尚未达到 HBeAg 血清转换的 HBeAg(+) 患者、及 HBeAg(-) 患者，其次的理想终点是 HBV DNA 持续处于不可测水平 HBV DNA处于不可测水平 (采用最敏感的方法)，是临床研究及临床实践的共同目标 HBV 持续复制是导致病情进展的关键1,2 治疗策略的发展: 长期持久病毒抑制的必要性 “高耐药基因屏障” 等于 “低耐药” 耐药基因屏障定义为：出现原发性耐药所需的突变数目1,2 耐药的发生率，与抗病毒药物的效力及基因屏障有关 采用中度效力、基因屏障低的药物，较可能会导致耐药3 预防耐药的最佳方法，是采用基因屏障高的药物进行单药或联合疗法4 指南对于抗病毒药物选择建议 治疗策略从短期向长期治疗的转变 在短期治疗期间，大多数 HBeAg(+) 患者不会达到 HBeAg 血清转换1 亚洲的患者在疗程终止后，复发率偏高2–4 即使HBsAg转阴是理想目标，但通过短期抗病毒疗法却难以达成5 相反，长期病毒抑制的优点包括 肝脏组织学的改善6 肝纤维化的逆转7,8 疾病进展的减缓8 总结: 慢性乙型肝炎临床管理的前瞻性思考 美国专家组治疗指南 20081 “可行之下，应采用最强效、基因型耐药最低的核苷(酸)类似物，作为核苷初治患者的起始治疗选择”1 APASL 2008 共识声明2 “在选择直接抗病毒药物作为起始治疗时，除了药效及价格因素外，耐药性更是必须纳入考虑的因素”2 EASL 2009 治疗指南2 “应采用最强效、耐药性表现最佳的药物，作为第一线的单药疗法。无论采用何种药物，宜维持 HBV DNA 于不可测水平 (实时 PCR)”2 1. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315–1341. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int 2008;2:263–283. 3. EASL. J Hepatol 2009;50:227–242. 1. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936–962. 2. Yoon SK, et al. Intervirology 2005;48:341–349;