糖尿病肾病的血糖管理课件.pptVIP

1,2,4. 主要终点：心血管事件死亡，非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定性心绞痛住院。 3. 主要终点：主要不良心血管事件 (心血管事件死亡、非致命性心梗I、非致死性卒中)。 Source: 1. NC 2. NC 3. N ENGL J MED 369;14,1317-1326 4. N ENGL J MED 369;14,1327-1335 EXAMINE4 CAROLINA1 对照药物 安慰剂 安慰剂 安慰剂 格列美脲 试验启动 2008年11月 2010年5月 2009年9月 2010年10月 背景糖尿病治疗 任何 任何 任何 主要接受二甲双胍背景治疗 针对的糖尿病阶段 晚期 晚期 所有，但仅限于急性CV事件 早期 TECOS2 SAVOR-TIMI533 患者人数 14,000 16,500 5,400 6,000 DPP-4抑制剂 西格列汀 沙格列汀 阿格列汀 利格列汀 试验结束 2015年 已结束 已结束 2016~2018年 DPP-4抑制剂心血管安全性研究 特殊人群DPP-4抑制剂的用药考虑 口服降糖药——促泌剂 DKD患者可应用的磺脲类药物不多，其中格列吡嗪在体内主要经肝脏灭活，?DKD患者可以应用。 格列齐特可以在CKD3-4期时使用，但应从小剂量开始，不推荐使用格列齐特的缓释剂型。 瑞格列奈也是DKD患者可以选择的胰岛素促分泌剂。在GFR≥20ml/min时瑞格列奈的剂量不需调整。 口服降糖药——双胍类 二甲双胍主要经肾脏排泄，肾功能不全时，二甲双胍在体内蓄积使乳酸酸中毒发生的风险增加，血清肌酐≥1.5mg/dl（男）或血清肌酐≥1.4mg/dl（女）时，不能使用二甲双胍。 口服降糖药——TZD类 噻唑烷二酮类药物大多经肝脏排泄，在DKD患者可以应用并且一般不需要调整剂量。 应用噻唑烷二酮类药物应注意其钠水潴留副作用。DKD合并心功能不全患者不能使用噻唑烷二酮类药物。 噻唑烷二酮类药物可使水分在机体第三间隙内潴留，影响了血液透析对体内多余水分的清除，不利于维持性血液透析患者干体重的维持。 口服降糖药——α-葡萄糖苷酶抑制剂 由于其代谢产物主要经肾脏排出，在CKD4-5期禁用。 口服降糖药——DPP-4I 沙格列汀、西格列汀、维格列汀在GFR50ml/min时应减量使用。 利格列汀用于CKD1-4期患者无需调整剂量，5期患者用药经验有限，需谨慎用药。 胰岛素使用 与机体内源性胰岛素主要在肝脏代谢不同，外源性胰岛素主要通过肾脏代谢。肾脏对外源性胰岛素清除有两个渠道：①经肾小球滤过后由近端小管上皮细胞摄取降解。②由肾小管周组织（内皮细胞及上皮细胞）吸收降解。在肾功能下降早期，经肾小球滤过的胰岛素减少，管周组织对胰岛素的摄取能力可代偿性增加，机体对胰岛素清除能力无明显变化。在GFR20ml/min时，体内可出现外源性胰岛素的蓄积。目前建议： GFR50ml/min时，胰岛素剂量可不必调整； GFR在10-50ml/min时，胰岛素剂量可减少25%； GFR10ml/min，胰岛素应再减少25%。 常用胰岛素起始治疗方法 一天一次注射法: 睡前中效胰岛素 长效胰岛素类似物（睡前或清晨） 每日一次预混胰岛素或预混胰岛素类似物（最大一餐前） 每日两次注射法：预混胰岛素30/70 bid; 预混胰岛素类似物25/30/50 bid 每日三次注射法：预混胰岛素类似物tid 每日四次注射法：基础＋3餐时胰岛素 持续皮下胰岛素输注（CSII） 单用基础胰岛素的治疗方案 包括中效或长效胰岛素 口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 应用预混胰岛素的治疗方案 预混胰岛素的使用方法 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前，但胰岛素促泌剂应停用 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 预混胰岛素的种类 预混人胰岛素30R，50R 预混动物胰岛素30R 预混胰岛素类似物25，30R 多次胰岛素注射的治疗方案  （R+R+R+N或长效） 多次胰岛素注射治疗的适应症 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 多次胰岛素注射剂量调整方法 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的