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继发型肺结核（Ⅲ型） 继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）为成人结核中最常见的类型。 多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。 由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下区（上肺尖、后段）及下叶背段。 X线表现 渗出性病变：呈斑片状、云絮状，密度较淡，边界模糊不清，可以累及一个小叶、肺段或数个肺段，甚至一个肺叶。以锁骨上下区和下叶背段多见。 增殖性病变：多为小点状，密度混杂，以锁骨上下区多见，若治疗不当，机体抵抗力低下，迅速形成渗出灶，最后可转化为干酪性肺炎。 X线表现 如治疗得当，病灶可吸收好转，形成纤维化或硬结。 空洞：以上病灶都可溶解形成空洞，分无壁、薄壁、张力、干酪厚壁空洞。多呈圆形或卵圆形或不规则，余肺野可见由空洞播散而来的广泛或散在的支气管播散灶，呈大小不等的点状可片状阴影。 结核球：2cm以上干酪病灶被纤维包膜包裹，多为2-3cm。多发生于上叶尖后段及下叶背段，多为单发。X线表现为边缘光滑清楚之球形或近似球形阴影。密度较高且均匀，内可见钙化灶，周围多可见卫星灶，动态观察一般无明显变化，当抵抗力低下时可增大并坏死形成空洞。 X线表现 X线表现 干酪性肺炎：少见，是结核病最严重的一种。临床发展迅速，以往称之为奔马痨，全身中毒病状及肺实变的特点，其X线表现为肺叶、肺段实变，密度不均匀，其内可见不规则透亮区，可在同侧或对侧肺野可见支气管播散灶。 慢性纤维空洞型肺结核 是肺结核发展的晚期阶段，此型是结核病的主要传染源。主要特点：慢性经过，病程中病变呈恶化与好转交替，咳嗽、咳痰、咳血等症状也可轻重交替出现。肺组织破坏常较显著，多见多发的纤维厚壁空洞，痰中可找到结核杆菌，同侧肺野或对侧肺野可见到支气管播散灶，有广泛的纤维组织增生及代尝性肺气肿，预后差。 X线表现 锁骨上下区见形状不规则的纤维空洞，周围有比较广泛的纤维条索状与新老不一的病灶。 同侧或对侧可常出现斑点状支气管播散灶，也可出现新形成的空洞。 肺门上提，两下肺纹理垂直向下，呈垂柳状。 X线表现 常有胸膜增厚、纵隔移位、水平裂上移、胸廓塌陷，肋隔角变钝，横膈幕状粘连。 广泛的纤维组织增生，可使支气管扭曲、扩张，导致肺动脉高压及肺心病。 代尝性肺气肿，并常有自发性气胸。 少数病人，病变趋向好转，空洞消失，纤维组织广泛增生，则可致肺硬变。 干酪肺炎——虫蚀空洞 结核性胸膜炎（Ⅳ型） 多见于儿童和青少年，可见原发性或继发性结核，系结核菌及其代谢产物进入胸腔内所引起。邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延；胸内淋巴结中的结核菌经淋巴管引流至胸膜均可引胸膜感染。可分为渗出性和干性胸膜炎。 X线表现 干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗出。 胸膜肥厚与粘连钙化同时存在。轻度增厚与粘连多见于肋隔角处。 X线表现为： 肋膈角变浅、变平，透视见呼吸时膈运动受限，膈顶变平； 广泛胸膜肥厚可显示肺野密度增高，可伴有钙化和肺内病灶。 渗出性胸膜炎： X线表现为胸腔积液。 不典型肺结核 肺结核的临床和影像表现都很特征，再加上临床治疗，一般都能明确诊断和治疗。但是在实际临床工作中，有许多复杂而特殊类型的肺结核（如发生的部位中下叶、形态大于4cm的团块、年龄等），易造成误诊。一般彩用多次痰菌检查、纤维支气管镜检，会提高确诊率。 X线表现 部位不典型：主要发生在右中叶或左舌叶； 形态不典型：（1）直径大于4-5cm的结核瘤边缘欠光滑，有的可呈放射冠样且与胸膜粘连，这时应与肺癌鉴别。（2）空洞型肺结核：主要表现为厚壁干酪空洞，洞内有大的液气平面或有空洞内容物及空洞的壁性结节，此时应注意与癌性空洞、Wegener相鉴别。 X线表现 肺段或肺叶结核：需与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别。 成人结核性肺门、纵隔淋巴结肿大：常表现为两肺门或两上纵隔、或一侧肺门淋巴结、一侧肺门纵隔淋巴结肿大，常易误诊为恶性淋巴瘤或转移瘤。 结核性胸膜肿块； 老年人结核：较青少年少见，肺内出现云絮、斑片影，肺段、肺叶影粟粒影或肺门淋巴结肿大影、胸腔积液等，诊断难。有些活动性肺结核与糖尿病有关，有助诊断。 不典型粟粒性肺结核：粗粟粒伴粗网或伴蜂窝样气肿，细粟粒伴细网。还有可有粟粒性结核融合成小结节或斑片状，这时应与细支气管肺泡癌鉴别。 肺结核的并发症 肺不张：肺门肿大的淋巴结压迫支气管、支气管腔内有破溃的干酪样病灶，支气管内膜结核。 肺气肿 支气管结核。 支气管扩张。 并发肺癌。 鉴别诊断 肺结核瘤与周围型肺癌鉴别 结核瘤 周围型肺癌 好发部位 上叶尖、后段及下叶背段 任何部位，前段多见 大小 2-3cm多见