肺结核及胸膜炎幻灯片ppt课件.pptVIP

预 防 DOTS战略：Directly observed treatment short-course 直接督导下短程化疗 政府支持、保证结核药物供应、病例登记和报告 及时发现涂阳病人；标准短程化疗（2个月直视下服药） 卡介苗接种 无毒牛型结核菌活菌疫苗 儿童计划免疫、出生接种、每5年转阴者复种、至15岁 已患肺结核、急性传染病愈后1个月内、其他慢性疾病 化学预防 35岁以下结素反应新近阳转者 结素反应≥5mm、活动性肺结核密接者 结核性胸膜炎（Tuberculous pleuritis） 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎 结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周 胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应 65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 结核性胸膜炎 临床表现 发热、胸痛、呼吸困难，可伴或不伴结核中毒症状。 体征 胸水的体征 辅助检查： 血WBC（—或?），ESR?，PPD多阳性， 胸片：胸水，易包裹、分隔，可能见到肺结核 胸水特点 渗出液，单核细胞为主，ADA? Light标准 胸水/血清蛋白0.5 胸水/血清LDH0.6 胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3 如果满足上述三项中的一项或多项可判为渗出液 敏感性为99%，特异性为96% ADA 腺苷酸脱氨酶（adenosine deaminase） 主要见于结核、恶性淋巴瘤、类风湿和脓胸 ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 结核性胸膜炎 慢性粟粒型肺结核 “三不均匀”现象 陈旧病灶在上肺，新的活动病灶在中下肺 融合可形成空洞和支气管播散 继发性肺结核 内源性“复燃”学说（endogenous reactivation) 由于初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病 外源性再染学说（exogenous reinfection） 极少数为外源性再感染 成人最常见的类型 分为浸润性肺结核、干酪型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等 浸润性肺结核 继发性肺结核，是成人中常见类型，表现多样且无特征性，临床经过时好时坏；病变多在肺尖、锁骨下区及下叶背段；渗出病灶为云絮状，增殖病灶为花瓣状 结核空洞 结核空洞：薄壁空洞，其它肺野有播散灶 结核瘤(tuberculoma) 球形病灶，直径2-3cm，边界光滑锐利，内有钙化（CT更敏感），周围有子灶 干酪性肺炎 干酪坏死为主的肺叶实变，以右上叶多见 实变内有大小不等的虫蚀样空洞 肺叶体积略缩小；其他肺有播散灶 慢性纤维空洞性肺结核 大量纤维化及多发薄壁空洞 上叶萎缩，肺门上提，下叶血管呈垂柳状 下叶代偿性肺气肿及播散病灶 胸膜肥厚粘连 支气管内膜结核（气管支气管结核） 病原学诊断 痰涂片 结核菌培养 分子生物学检测 结核菌抗原和抗体检测 PPD试验 支气管镜检查 活体检查 诊断性、实验性治疗 ESR、CRP等 痰涂片抗酸染色 5000-10000根/ml，才会出现阳性 连续3次；集菌法； 标本：痰液、诱导痰、BALF、儿童胃液 痰结核菌培养 10-100根/ml，就可阳性 阳性率比涂片高2倍 可进一步鉴定菌种 药敏检测 时间长：4-6周 分子生物学检测 PCR技术 敏感性高、特异性低 酶联免疫斑点杂交（ELISPOT） 单细胞水平检测细胞因子 检测T细胞分泌的γ-干扰素 敏感性高、特异性高 结核菌素试验（PPD） PPD5U皮内注射后48-72小时 硬结直径≥5mm为阳性 ≥20mm或出现水泡、坏死或淋巴管炎者为强阳性 结素试验阳性的意义 城市居民，5IU结素检查，一般阳性反应意义不大 3岁以下强阳性反应者，视为新近感染的活动性肺结核 成人强阳性反应提示活动性肺结核可能 结素试验阴性的意义 无结核菌感染 结核菌感染早期 服用免疫抑制剂 患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人 淋巴细胞免疫系统缺陷 部分老年人 5IU检查（-），1-3周后再5IU，感染者可有助强反应（boosting effect），仍（-），大致可除外结核感染 支气管镜检查 支气管分泌物 支气管刷片 支气管粘膜活检 透壁肺活检（TBLB） 透壁淋巴结针吸活检（TBNA） 肺 结 核 诊 断 痰菌检查为主要依据 X线健康检查是发现早期 肺结核的主要方法 活组织病理、结核菌检查也十分重要 鉴 别 诊 断 肺癌 肺炎 肺脓肿 淋巴瘤 结节病 肺结核诊断的流程图 特殊人群的肺结核 糖尿病合并肺结核 HIV/AIDS与结核病 类固醇性结核病 糖尿病合并肺结核 患病率：3-6倍 起病较急、较重，易被误诊 肺部病变以浸润、渗出、干酪样坏死为主，易于融合并形成空洞 下肺野发生率比一般人群高 治疗效果较差 HIV/AIDS与结核病 播散性结核、肺