AECOPD的机械通气-教学课件.pptVIP

AECOPD的机械通气指南解读 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 王辰 　 AECOPD机械通气指南编写组 王辰，詹庆元（北京朝阳医院） 刘大为，杜斌（北京协和医院） 席修明（复兴医院） 邱海波（东南大学附属中大医院） 马晓春（中国医大一附院） 黎毅敏（广州呼吸疾病研究所） 解立新（解放军总医院） 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南.中国危重病急救医学，2007,19(9):513-518. 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南.中华急诊医学杂志，2007,16(4):102-109. 推荐意见：Delphi分级标准 指南主要内容 COPD所致呼吸衰竭的机制和机械通气的治疗作用 无创正压机械通气(NPPV) 有创正压机械通气(IPPV) 有创-无创序贯机械通气 与机械通气有关的病理生理改变 呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 肺弹性回缩力降低 呼气气流受限 动态肺过度充气(DPH)PEEPi 呼吸肌疲劳 支气管-肺部感染加重病情 机械通气的治疗作用 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2 改善通气/建立人工气道有助于有效引流痰液 成功实施NPPV的关键 应用指征的适宜把握 规范的操作技术 患者应具备应用NPPV的基本条件 神志清楚，合作 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 无创正压通气的禁忌证 误吸危险性高及气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍 心跳或呼吸停止 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 上呼吸道梗阻 无创正压通气的适应证（一） 轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35) 降低气管插管需求率、住院时间以及院内病死率 —Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806. —Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. —Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):1636–1642. —Avdeev SN, et al.Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51. —Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935. RCT:对照组及NPPV组病人入选时情况 RCT显示，早期应用无创通气后 患者的症状改善，呼吸频率降低 辅助呼吸肌参与减少 气管插管率从15.2%降至4.7% 无创正压通气的适应证（二） 病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg） NPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低后期气管插管率 NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭 NPPV及IMV病人一般情况对比 主要结果对比（NPPV vs IPPV） NPPV失败率： 52% 机械通气时间：16±19 d vs 15±21 d p=0.30 住ICU时间 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43 NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭 NPPV及IMV病人一般情况对比 主要结果对比（NPPV vs IPPV） NPPV失败率： 40/64 机械通气时间：10±8 d vs 12±3 d p=0.39 住ICU时间： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14 无创正压通气的适应证（三） 对于病情较重（pH＜7.25）患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用NPPV。 一旦无效则迅速切换为有创通气! 无创正压通气的适应证（四） 对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV Scala在对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（Kelly评分大于３分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50% 拒绝有创正压通气患者：可试用 无创正压通气的操作环境 应具备必要设备以及经过培训的医护人员 NPPV早期（4～8h内）需专人床旁监护和治疗 呼吸机及各配件的功能要求 NPPV呼吸机的选择 选择专用的无创呼吸机 面罩的选择 应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩 呼气装置的选择 平台阀（plateau valve） 侧孔(port) 防重复呼吸面