胃十二指肠溃疡的外科治疗消化内分泌与生殖医学 浙江大学ppt课件.pptVIP

胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer;概述;消化性溃疡的治疗历史;消化性溃疡的治疗历史;发病机理;1979.4 1981 1984.4.5 2005;壁细胞较正常人多;十二指肠溃疡的外科治疗 临床表现 中青年 有周期性发作，秋冬，冬春好发 疼痛有节律，进食后3～4小时发生，抗酸药进食后缓解 饥饿痛，夜间痛;外科治疗 手术指征： 1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻 2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡 3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险 ;;三、胃溃疡的外科治疗 临床表现 发病年龄比十二指肠溃疡高15～20年，多见于40～60岁 基础胃酸分泌低1.2mmol/L 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差 进食后0.5～1小时开始痛，持续1～2小时 进食不缓解 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%;外科治疗 手术指征： 1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者 2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻 3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm，高位溃疡，或复合溃疡 4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变 ;胃溃疡分型;;急性胃十二指肠溃疡穿孔 (acute perforation of gastroduodenal ulcers) 胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症 病因和病理 十二指肠溃疡 90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡 60%胃小弯 40%胃窦或其它部位 大量胃内容物流入腹腔 化学性腹膜炎 6-8小时细菌生长，细菌性腹膜炎 ;临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生 骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐 因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别 两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重 ;体格检查 视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失 触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直 叩诊肝浊音界缩小???消失，移动性浊音 听诊肠音减弱消失 辅助检查 WBC、AMY、 X线：腹立位平片 80%可见膈下游离气体 ;诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断 鉴别诊断 1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT 2.急性胆囊炎 Murphy征、B超 3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛 4.胃癌穿孔;治疗 1.非手术治疗;观察病情变化 6-8小时无好转或加重，手术;2.手术治疗 （1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式;（2）根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术 ;胃十二指肠穿孔;胃十二指肠溃疡大出血 占上消化道出血的50% 其中5%～10%要外科手术治疗 病因与病理 溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血 十二指肠为球部后壁 胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉分支 胃溃疡为胃小弯处 胃右或胃左动脉分支 ;临床表现 有溃疡病史者出现呕血、便血 体格检查 休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促 腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等 诊断 呕血、便血 胃镜检查 出血24小时内阳性率70%～80% （Precise preoperative localization of the bleeding source is essential） 动脉造影 （不推荐钡餐造影）;鉴别诊断;治疗 原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发 1.非手术治疗 （1）补充血容量 （2）给氧、镇静、抑酸治疗：H2受体抑制剂、PPI、生长抑素、正肾冰盐水 （3）急诊纤维胃镜检查与治疗 2.手术治疗 （1）胃大部切除术 （2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术 （3）单纯溃疡底部贯穿缝扎; 手术指征;胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 (pyloric obstruction) 幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻 病因和病理 胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成 贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等 ;临床表现 腹痛 反复发作的呕吐