先天性心脏病的术后监护ppt课件.pptVIP

小儿先天性心脏病的术后监护重庆医科大学儿童医院PICUPICU Children’s Hospitay Chongqing University of Medical Sciences许 峰 Xu feng;心脏术后并发症 心脏术后低心排综合征监护 心脏术后肾功能衰竭监护 心脏术后出凝血问题 心脏术后的体温问题 心脏术后的疼痛问题 ;心输出量;;心脏填塞的临床表现 具有低心排的临床表现 X光发现纵隔增宽,超声心前区液体极度增加 胸导管引流出血突然停止 BP下降,颈静脉怒张;血管内容量不足 出血 利尿 液体使用不当 ? ;? ;前负荷：又称容量负荷，系指心脏收缩前所承受的负荷，相当于回心血量或心室舒张末期的血容量及其所产生的压力。心室舒张末期容量与循环血量、静脉回心血量及心室顺应性有关。前负荷可用心室舒张末期压力表示。 通常临床使用左房压（LAP）和（CVP）和动脉BP做为监测前负荷的标准。 心脏术后，左房压力大约在12mmHg左右比较理想。由于左房发育不良，顺应性较差，容易发生肺水肿，在能够保证充分心排量的前提下，应该尽量将左房压控制在偏低水平（8-10mmHg左右） ;中心静脉压测定的意义和方法 适应症 中心静脉压测定测定常用于：1）急性心力衰竭；2）大量输液或心脏病人输液时；3）危重病人或体外循环手术时, 中心静脉压是指胸腔中心体循环静脉压,包括锁骨下静脉,上腔静脉,右心房. 中心静脉压大约等于右心室舒张压,反应了右心充盈压. 正常人中心静脉压在0-5 mmHg,右心系统病变的病人，有时需要将CVP维持得高一些，才能保证满意的心排出量(10mmHg)。一般手术后处于低心排阶段的病人，一般手术后病人的中心静脉压(CVP) 维持在6-10 mmHg (CVP mmH2O=CVPmmHg?1.36)之间. ;影响CVP的因素:血容量, 右心功能,全身血管收缩 ;儿童血压的正常值 儿童正常循环血量 ;平均动脉压MABP=舒张压+(收缩压-舒张压)/3 ;儿童高低血压(mmHg)的标准 BP=F(血流)?R(血管阻力) ;BP;;;肺对前负荷的影响 正压通气+PEEP?胸腔压? ?大血管和右心房??右心室舒张容积和压力? ?前负荷? 张力性气胸?胸腔压? ?大血管和右心房??右心室舒张容积和压力? ?前负荷? 处理 在保证血气的情况下尽量用较小压力和容??? 迅速处理张力性气胸 ;机械通气的策略:(哥伦比亚大学儿童医院ICU) 容量控制 TV:10-15ml/kg(12ml/kg) R: 15-30 PEEP:5cmH2O FiO2:30-80% 如果PCO2:35-40mmHg,必需调整参数;气体交换障碍 肺不张 气胸 胸腔渗出 低心排 肺高压 CHF ;24小时总液体量=50%维持液体量[不显性丢失+显性丢失(尿量)]+其它丢失量(胸引+胃肠+直肠) 2ml/kg/hr 正常情况下的维持液体计算法: 维持液体量=不显性丢失+显性丢失(尿量) ;第一个24小时总液体量 体外循环病人=50%维持液量+其它丢失量(胸引管) 无体外循环病人=80%维持液量+其它丢失量(胸引管) 后2-3天根据病情增加至100%维持液量 总输入速度=总液体量(50%维持液量)+ 胸引管丢失+药物/24小时=维持液速度+药1速度+药2速度+导管冲洗+胸引管丢失 维持液速度=总输入速度-药1速度-药2速度-导管冲洗-胸引管丢失 胸引管丢失可按1：1补充 NS，5%白蛋白，血浆，至胸引管丢失〈2ml/kg/hr〉为止 ;电介质的补给: Na=1-2mEq/kg/day K=术后暂不给 Ca=2mol/kg/day, 150mg(1.5ml)10%CaCl/kg+5%GS, 2ml/hr CL: Mg: 血糖:; 电解质紊乱 体外循环,利尿剂使用,应激反应,液体和血制品使用 ;后负荷：又称压力负荷，系指心室开始收缩后所承受的负荷。可由心室射血时的收缩压或主动脉压表示。它主要决定于周围循环的阻力，后者又主要决定于小动脉的舒缩程度。 根据下列公式。 心脏输出量∝（血压/周围循环阻力） 血压恒定时，周围阻力增加使心输出量下降；反之，如在血管扩张剂的作用下，周围循环阻力减低，心输出量相应增加。 ;增加因素 ;肺动脉高压危象是一种由多种因素刺激而产生的肺小动脉高反应状态，常发生于术前大量左-右分流，肺血管肌性化的病人。而共同动脉干、TGA+VSD、TAPVC等均属于这类高风险病人。低血氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒、长时间气管吸痰的刺激、肾上腺素、大剂量多巴胺等都可能是诱发因素。临床表现为严重低血氧，呼吸、循环衰竭，能够防患于未然是最理想的。 ;肺动脉高压危象的处理