喜格迈心绞痛治疗全新选择ppt课件.pptVIP

为了进一步评价尼可地尔与其它抗心绞痛药物联合使用治疗难治性心绞痛的疗效，设计了此研究，分为两个研究。 研究1： 以劳力型心绞痛或卧位心绞痛患者在给予钙拮抗剂（地尔硫卓，90-120mg/d）和长效型硝酸异山梨酯（ISDN，40-120mg/d）仍出现心绞痛的患者作为对象，记录治疗时患者每日心绞痛发作次数、发作强度、持续时间、硝酸甘油用量，作为基线，总入组21例。对这些患者加用尼可地尔治疗（5mg tid）2周~4周，记录治疗时患者每日心绞痛发作次数、发作强度、持续时间、硝酸甘油用量，以此来评价尼可地尔的有效性。研究结果表明，对于钙拮抗剂及ISDN控制不佳的患者，加用尼可地尔可以显著减少每周心绞痛发作次数，由5次/周减少至1.7次，NTG的消耗量由4此减少至1.5次。 研究2：入组患者与研究1完全相同，共入组11例ISDN和CCB地尔硫卓治疗无效的稳定性心绞痛患者。对于在给予钙拮抗剂及ISDN仍出现症状的患者，分为两步治疗：第一步将ISDN剂量加倍，治疗2-4周第二步，将ISDN剂量恢复至初始剂量，加用尼可地尔治疗2-4周。记录治疗时患者每日心绞痛发作次数、发作强度、持续时间、硝酸甘油用量，以此来评价各自治疗方案的有效性。研究发现，钙拮抗剂及ISDN控制不佳的患者，加用尼可地尔比加用ISDN更能有效地减少每周心绞痛发作次数和硝酸甘油的消耗量。 因此，可以说对于难治性稳定性心绞痛患者，加用尼可地尔能有效减少心绞痛的发作。 * 尼可地尔具有独特的作用机制，从机制上与现有的抗心绞痛药物存在互补，尤其是β-受体阻滞剂。 首先从β-受体阻滞剂机制来看， β-受体阻滞剂主要是通过减慢心率、降低心肌收缩力来减少心肌的耗氧量，缓解心绞痛的发作，但是由于β-受体阻滞剂，尤其是非选择性的β1-受体阻滞剂在抑制血管上β-受体时，会导致血管上α-受体作用过度发挥作用，导致冠脉和阻力血管收缩，会进一步恶化心绞痛，尤其是痉挛性心绞痛。 喜格迈主要是通过类硝酸酯作用和钾离子通道开放作用来扩张大冠脉和阻力血管，增加冠脉血流，尤其是缺血区的血流供应，从而有效缓解心绞痛和冠脉痉挛。由此可见，喜格迈能够弥补β-受体阻滞剂对冠脉和冠脉血流的不良影响。 此外，喜格迈对心肌收缩力、血压和心率没有显著影响，尤其是低心率、低血压的患者，两组联合可以有效缓解心绞痛。 硝酸酯和钙离子拮抗剂与β-受体阻滞剂之间仍存在会进一步加重β-受体阻滞剂不良影响的作用，如对血压的影响。ACC指南指出，对于心绞痛病人，收缩压降至90mmHg或较基线值下降30%，可能加重心肌缺血。 概括地说，喜格迈与β-受体阻滞剂联合使用，不会影响各自抗心绞痛的作用，而且喜格迈可以弥补β-受体阻滞剂的不足之处，两种药物均具有心脏保护的作用，长期联合治疗使患者获益更多。 * * 各国指南均明确提出减少心绞痛患者的心血管事件，改善患者长期预后是心绞痛治疗的首要目的。下面通过大型临床试验来看一下能改善症状的抗心绞痛药物 β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物在冠心病或心绞痛患者中能否减少心血管事件，改善患者的长期预后。 β-受体阻滞剂：BATH研究，在急性心肌梗死患者评价了长期使用普萘洛尔对全因死亡的影响，研究证实，普萘洛尔可以显著减少急性心肌梗死患者的心血管事件，这一点已被指南推荐，但也只是仅限于心肌梗死后的患者。 ACTION和PREVENT研究分别在冠心病患者中评价了硝苯地平控释片和氨氯地平对全因死亡和心血管事件的影响，研究发现，无论是硝苯地平控释片还是氨氯地平均不能显著减少全因死亡和心血管事件，P值分别为0.86和0.57。 对于硝酸酯类药物，国际著名的GISSI-3和ISIS-4均在大样本量的急性心肌梗死患者中证实，硝酸酯未能显著减少心血管事件。1999年美国心脏杂志（American Heart Journal）和2000年心脏病学杂志（Cardiology)发表的文章均提出长期使用硝酸酯类药物反而可能会增加心血管事件。 这些试验说明现有的抗心绞痛药物在减少心绞痛患者长期心血管事件和改善预后方面均存在不足。 * * 那么尼可地尔表现如何呢？是否可以减少心血管事件？能否改善预后？ 2002年在著名的《柳叶刀》杂志上，发表了尼可地尔对心绞痛的影响（IONA）的研究。 此研究是首个在稳定性心绞痛患者中进行的、以观察药物对心绞痛患者长期预后影响的研究。 研究的目的是评价尼可地尔与现有抗心绞痛治疗合用对心绞痛患者长期预后的影响。 试验采用随机双盲、安慰剂对照。共入组了5,126名高危的稳定性劳力型心绞痛患者，所有的患者均接受了当时最佳的抗心绞痛治疗，然后随机分成两组，一组接受尼可地尔（10-20mg bid）治疗，另一组采用安慰剂治疗。治疗时间为1-3年，平均随访1.6年 研究主要终点事件是冠心病死