呼吸机相关性肺炎防治ppt课件.pptVIP

减少胃腔内定植细菌 选择性肠道去污（SDD）：通过口服肠道不吸收的抗生素以清除肠道病原微生物。 与消化道相关控制策略 结果：SDD明显降低了VAP发生率 多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究（n=213） VAP发生率(%) Am J Respir Crit Care Med Vol 2001 SDD会引起耐药G+细菌感染的增加，如MRSA 近年来VAP病原学中G+球菌的感染率及其耐药性也日趋增加 临床应用受限 J Hosp Infect 1998;39:195-206. 不推荐常规应用SDD 益生菌：能够对宿主的某些疾病状态起治疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物。 提高益生菌在口腔和胃的定植率可以减少它致病菌定植，减少VAP发生率和死亡率 1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 2)改变细胞表面糖基化模式 3)促进粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽 5)抑制炎症反应 Current gastroenterology report 2007;9:393-400 益生菌作用机制 作用机制1、3、4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。 营养支持 提供充足营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施，早期肠道营养有利于危重病人康复 但肠道营养可能增加胃部细菌定植、胃食管返流和误吸 若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养 与消化道相关控制策略 半卧位 动力翻身床 俯卧位 与病人体位相关策略 半卧位 抬高床头 30-45o（ⅠB） CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851 与病人体位相关策略 仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23％ 半卧 5％ Lancet 1999; 354:1851-58 改良式变换体位法 ( 左侧30o~45o—半卧位—右侧30o~45o, 在左右侧位时床头仍抬高30o) 明显降低机械通气VAP 的发生 降低机械通气患者肺不张的发生率 增加患者的舒适度 动力翻身床 与病人体位相关策略 已有7项临床试验证实，使用翻身床能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍使用。 推荐意见：应当考虑使用翻身床 俯卧位 临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。但是，临床实施俯卧位可能存在一定的困难。 推荐意见：尚无推荐意见。 侧翻身角度：+/- 45-55o 头高-低位交替 20-30o Proning Bed Proned Patient 基本原理 改变V/Q 比例 改善氧合 降低呼吸功 (WOB) 促进分泌物排出 问题 压痛 影响生命体征监测 增加护理量 插管途径选择 全面检查上颌窦炎 气囊压力 气管插管的选择 声门下分泌物吸引 气道内吸引系统 气管切开 与人工气道相关策略 插管途径选择 与人工气道相关策略 Holzapfel的研究表明，与经鼻气管内插管相比，经口气管内插管能够减少呼吸机相关性肺炎。而且，其他4项研究也显示，经口气管内插管能够减少鼻窦炎的危险，没有发生鼻窦炎的患者呼吸机相关性肺炎的发病率较低。 推荐意见：推荐采用经口气管内插管。 气管插管注意事项：快速准确 无菌操作 尽量避免气道的机械性损伤 全面检查上颌窦炎 与人工气道相关策略 至今仅有1项临床试验显示，对于经鼻气管内插管患者，全面检查上颌窦炎能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但尚无研究支持经口气管内插管时上述策略的效果。 推荐意见：尚无推荐意见。 气囊压力 为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，充气时可采用两种方法 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 气管插管气囊压力应保持在20-25cmH2O 主张使用气囊压力测量表监测气囊压力, 安全有效, 发挥气囊的最佳作用 与人工气道相关策略 气管插管的选择 与人工气道相关策略 建议： 声门下吸引气管插管 声门下分泌物吸引 与人工气道相关策略 已有5项临床试验证实，声门下分泌物引流能够减少呼吸机相关性肺炎的危险。为取得更好的成本效益优势，仅在需要长期机械通气的患者可以考虑使用声门下分泌物引流系统。 推荐意见：推荐在预期机械通气时间超过72小时的患者使用声门下分泌物引流系统 SSD和Non-SSD两组患者VAP发生情况 组别 例数 发生率 例数