卵巢癌规范治疗中的若干问题ppt课件.pptVIP

卵巢癌规范治疗中的若干问题;卵巢癌的现状;“三大进展”构成了整个卵巢癌诊治策略中初始治疗的要点，即手术为主，化疗为辅。 虽然化疗对于中、高危早期病人和晚期病人不可或缺，但手术是有效化疗的基础，直接与患者的生存相关。 手术的规范性和彻底性，以及手术与化疗的合理配合是初始治疗中的重中之重。 ;初始治疗手术分类;标准术式基本相当于早期卵巢癌全面分期手术，并原则上涵盖了保留生育功能的分期手术及再分期手术。 扩大术式则相当于晚期卵巢癌满意的初次肿瘤细胞减灭术。按照2011年NCCN卵巢癌诊治指南，该术式可能包括：根治性盆腔脏器切除术、膈面或其他腹膜表面肿瘤剥除术、肠切除术、脾切除术、肝脏部分切除术、胆囊切除术、胃部分切除术、膀胱部分切除术、输尿管膀胱吻合术、胰体尾切除术等。 ;此外，还可能包括锁骨上淋巴结切除术、胸腔穿刺引流术、孤立???皮肤转移病灶切除术等IV期卵巢癌的手术。 经过标准术式和扩大术式手术后，原则上应该达到明确诊断、全面分期、无肉眼残留或满意减灭肿瘤负荷的目的。 标准术式和扩大术式占全部卵巢癌初始治疗的比率应是衡量医院和国家卵巢癌诊治水平最重要的指标。;基本术式主要针对的是初次手术难以达到满意肿瘤细胞减灭的病人，既可以明确诊断（如鉴别原发于卵巢、腹膜还是输卵管），又可为后续化疗奠定一定基础。条件合适的病人可以在3个疗程化疗后进行间歇性肿瘤细胞减灭术。 基本术式也可作为手术中意外遭遇卵巢癌，而又不具备冰冻病理，或不具备做标准术式或扩大术式条件等情况下的基本手术方式。使病人有机会转至更高级别的医院完成规范的手术。;卵巢恶性肿瘤的处理原则——手术治疗;早期卵巢癌和晚期卵巢癌的预后和治疗原则绝对不一样，而手术切口太小常难以彻底分期，而不充分的分期将导致术后治疗不当和预后不良。 越是早期卵巢癌，手术越应彻底已是公认的原则。 医生悬壶济世，有时候貌似的“残忍”，恰恰就是最大的仁慈。问题是要想达到这种境界殊非易事，需要多年的磨练、娴熟的技巧、应对突发或复杂事件的能力，以及必要的勇气和体力。 ;早期卵巢癌的再分期手术;值得注意的是，再分期手术的前提是没有开始化疗和距初次手术不能间隔太长时间。化疗可以使原本存在的残余病灶消失，使再分期手术失去意义，导致错误的估计预后和选择后续治疗。 再分期手术的时机最好选择在初次手术结束不久，病人的身体已经有明显的恢复，可以耐受再次手术的时候，一般不超过1个月。间隔时间太长，则有可能残余病灶发生更广泛的转移，同样会失去再分期手术的意义，并影响预后。 ;腹腔镜在卵巢癌的应用指证;;晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术 ;2008年起，NCCN指南将卵巢癌满意肿瘤细胞减灭术的标准正式更改为残留病灶直径＜1cm。 在2011版中更是强调，虽然标准定为＜1cm，但应尽可能达到无肉眼残留病灶。 为了达到这一目标，除过去常在PDS同时进行的肠切除、部分膀胱切除、输尿管部分切除+吻合术等手术外，甚至可以考虑行根治性盆腔脏器切除术、以及涉及上腹部的手术。;;我国在这方面有较大的差距。为改变这种局面，除应加强医师培训，提高学术水平和手术技巧外，还应尽快建立专科医师制度，从体制上获得保障。 手术的成功率既与主刀医生的手术技巧有关，也与参与手术的整个团队的经验有关 对那些在下级医院被认为没有机会做到满意减灭术的晚期病人，在高级别的机构可达到71%-76%的手术满意率。 ;探查:大网膜、横结肠系膜、脾区、盆腔、卵巢、阑尾;;;;1.肠系膜转移癌灶切除术;4.腹主动脉旁LN清扫术;晚期卵巢癌间歇性肿瘤细胞减灭术;2011年版NCCN指南中，初次治疗原则中指出，对经过评估不适合接受手术的III-IV期患者，经细针穿刺活检或腹水细胞学诊断后，可以先进行“新辅助化疗”随后进行“初次间歇性肿瘤细胞减灭术”. 对初次手术不彻底的II-IV期患者，如果评估有无法切除的残存病灶，可以化疗3-6疗程后进行彻底的肿瘤细胞减灭术。;我们认为: 对经过“基本术式”即切除至少双侧附件及全部或部分大网膜后，再进行3个疗程化疗后进行的手术，称为“间歇性肿瘤细胞减灭术”。这种提法的优点是，既明确了诊断，还去除了体内最大体积的病灶为化疗奠定了基础，这与指南中可以存留附件、大网膜等“不彻底手术”不可同日而语 ;85/140 vs 97/138;横隔病灶切除;晚期卵巢癌的新辅助化疗;IGCS 2008曼谷Vergote:; 对于大块型IIIC或IV期卵巢癌患者，新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术的疗效不差于初始细胞减灭术+术后化疗。 对分期低于IIIc期或小病灶的IIIc期卵巢癌患者，不建议采用新辅助化疗 PFS与OS无显著差异，但可显著降低手术风险。 无论是初始手术或新辅助化疗后进行间歇性细胞减灭术，完全切除所有肉眼可见的肿瘤是最重要的目标。 ;卵巢恶性肿瘤的处理