《血液透析的抗凝方法》ppt课件.pptVIP

结 论 对于60kg体重的患者，每次血液透析应用肝素总量24～34mg就能达到体外循环抗凝要求，并不明显影响患者体内的凝血、纤溶活性和血小板活性。 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 肝素有效剂量的研究 15例维持性血液透析患者，每周三次血液透析。周一或周二进行研究。 分组 大剂量组（50mg）：首剂 45 IU/kg（25mg），追加 16 IU/kg（8mg） 小剂量组（35mg）：首剂 35 IU/kg（20mg），追击 10 U/kg（5mg） 小剂量 + 普通肝素预冲组： 小剂量组基础上，4%普通肝素管路和滤器预灌注20分钟，500ml生理盐水冲洗 在透析结束前1h，停止追加肝素 透析前、透析2小时动脉端和静脉端、透析后采血， Sonoclot凝血仪即时检测 0 5 10 15 20 25 30 35 透析前体内 透析2h体内 透析2h滤器 透析后体内 血液凝结率 大剂量组 小剂量组 小剂量+预冲组 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 透析前体内 透析2h体内 透析2h滤器 透析后体内 ACT（秒） 不同方式肝素对血块凝结率和ACT的影响 大剂量的肝素抗凝效果充分，但透析过程中和透析结束后均有出血风险；小剂量肝素也具有充分抗凝，透析过程中有出血风险，但透析结束后无出血而风险；肝素预冲无影响 普通肝素合理剂量 一般而言，普通肝素首剂 35 IU/kg（20mg），追击 10 U/kg（5mg）能达到维持血液透析过程中体外循环的作用，并且透析结束后患者无明显出血风险。 该剂量能否有效抑制炎症反应，预防血栓栓塞疾病的发生，有待长期观察。 肝素作为抗凝剂的问题 由于普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用 普通肝素的抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ的存在，先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏/不足的患者，普通肝素无明显抗凝作用 存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能 合并心包炎的患者有诱发填塞的危险 低分子肝素有效剂量？ 法安明 7.5~10IU/kg/hr（60kg患者透析4小时法安明总量1800~2400IU）使用时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该剂量不足以抑制血液净化过程中的凝血活化 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 选择抗凝方案前需要考虑的问题 凝血状态 华法林、抗血小板药物的使用 先天性凝血因子缺乏 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低 滤器材质 合成膜 血仿膜 纤维素膜 常用血液透析的抗凝技术 无抗凝剂 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 阿加曲班 不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ） 主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏，具有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口出血危险的患者。 无肝素透析安全吗 无肝素透析时患者体内凝血状态的变化 30分钟 60分钟 90分钟 PIC TAT PF4 APTT 无肝素透析后30分钟既有凝血的活化，90分钟时存在明显凝血亢进，并因有纤维蛋白的产生而继发性纤溶活化。 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 无肝素透析时患者体内凝血状态的变化 无肝素透析1小时后，APTT缩短，凝血活化。 Romao,et al. NDT 1997 Ambuhl,et al. NDT 2001 无明显出血倾向的凝血因子、血小板减少或缺乏的尿毒症患者，实施无肝素透析即使能顺利进行，但仍存在血栓形成的危险 血液透析常用的抗凝药物 增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等 肝素 普通肝素（heparin）为分子量5000～20000 的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。 肝素作 为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强 ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、 Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。 肝素药理作用特点 肝素药理作用的研究进展 抗凝、抗栓和促纤溶作用 抗炎作用 抑制免疫复合物介导疾病的作用 调节细胞增殖 扩张血管与降压作用 对脂质代谢的影响 调节细胞外基质的代谢 肝素药理作用特点 肝素的副作用 出血倾向 肝素诱发的血小板减少症 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险