一例以脑梗塞为首发表现的感染性心内膜炎病例ppt课件.pptVIP

一例以脑梗塞为首发表现的感染性心内膜炎病例;病史;辅助检查;入院诊断;临床治疗过程;再次入院;辅助检查;入院诊断;临床治疗过程;追踪病情; 感染性心内膜炎;什么是感染性心内膜炎？;赘生物(vegetation)，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 ;根据病程分为急性和亚急性： 急性感染性心内膜炎特征： ①中毒症状明显； ②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； ③感染迁移多见； ④病原体主要为金黄色葡萄球菌。 亚急性感染性心内膜炎特征： ①中毒症状轻； ②病程数周至数月； ③感染迁移少见； ④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 ;感染性心内膜炎又可分为;第一节 自体瓣膜心内膜炎;一、 病因;急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。 亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。至少占据2/3的病例。 真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。;二、流行病学;三、发病机制;;发病与以下因素有关： ;四、病理;五、临床表现;周围体征： ①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见，病程长者多见； ②指（趾）甲下线状出血； ③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染； ④Osler结节，为指或趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，已证实多为脓性栓子造成，多见于亚急性感染； ⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm的无痛性出血斑，主要见于急性IE。 ⑥杵状指 ;动脉栓塞 患者体循环、肺循环均可发生栓塞，体循环多见。可发生在疾病的任何阶段，有些病例以栓塞起病。赘生物引起的动脉栓塞占20%～40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生于机体的任何部位，其中脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床常见的体循环动脉栓塞部位。 ;感染的非特异症状 脾大 见于15%～50%、病程超过6周的患者，急性IE少见。 贫血 较为常见，尤多见于亚急性者。有苍白无力和多汗，主要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。 部分患者可见杵状指（趾） ;六、实验室和其他检查 ;超声心动图：是诊断感染性心内膜炎的重要依据。 二维超声可确诊80%的自体瓣膜心内膜炎的赘生物。一般直径＞5mm的赘生物可以探查到，而＜3mm的不易看到。经食道超声心动图（transesophageal echocardiography）较经胸超声心动图有较高的敏感性，可检出＜5mm赘生物，敏感性高达95％以上。 ;七、并发症;细菌性动脉瘤 约占3%～5%，多见于亚急性IE。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状， 迁移性脓肿 多见于急性IE，亚急性IE少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。 神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。 肾脏 大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性IE；③肾脓肿。 ;八、诊断与鉴别诊断 ;Duke诊断标准;感染性心内膜炎的临床表现涉及全身多脏器，既多样 化，又缺乏特异性，需与多种疾病鉴别。 亚急性IE应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。 急性IE应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。;九、治疗 ;外科治疗 感染性心内膜炎内科保守治疗效果不佳，死亡率一直为10%～50%，有些威胁生命的心内并发症对抗生素治疗无反应，一旦确诊在药物治疗效果不明显的情况下，应积极考虑手术治疗，以改善患者的预后、挽回患者的生命。 人工瓣膜置换术的适应症为： ①严重瓣膜反流致心力衰竭； ②真菌性心内膜炎； ③虽充分使用抗微生物药物，菌血症和发热持续7-10天以上； ④虽充分抗微生物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物＞10mm； ⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流。;十、预后;十一、预防;口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌： ①阿莫西林2g术前1小时口服； ②不能口服者氨苄西林2g术中30分钟内肌注或静注； ③对青霉素过敏者，克林霉素600 mg术前1小时口服或术前30分钟静注； 高危患者（人工瓣、心内膜炎史、复杂紫绀型先天性先心病或体-肺