和其他致命性胸痛的诊断与治疗原则课件.pptVIP

ACS和其他致命性胸痛的诊断与治疗原则 背 景 急性致命性胸痛占急诊5-10% 包括： 急性冠脉综合征；主动脉夹层；肺栓塞；张力性气胸 是临床常见急症，如不及时明确处理，死亡率极高 10分钟内完成首份心电图至关重要 了解病史，发病特点，结合体征，心电图，常能初步确定下一步诊断和治疗方向 不同的发病机理，产生不同的临床表现 一图读懂稳定型心绞痛 冠脉痉挛 注意β-B 心 肌 梗 死 心 肌 梗 死 典型心肌梗死病例 多重危险因素（冠状动脉硬化） 面容痛苦；抚胸静坐；出大汗 诊断：持续缺血性胸痛30分钟+心电图二个相邻导联ST段抬高；或肌钙蛋白阳性 注意：心电图可能不典型 心 肌 梗 死 心肌梗死 不稳定型心绞痛 发病机理： 冠脉内急性血栓，不完全阻塞或间歇性阻塞冠状动脉， 产生非持续性缺血性胸痛；是心肌梗死的前兆 临床表现： 胸痛的部位性质符合缺血性胸痛 时间一般不超过20分钟 初发；自发；恶化（频度，严重程度，持续时间，诱因度） 微汗而非大汗，硝酸甘油有效 缓解后无不可逆心脏损害 不稳定型心绞痛 心电图： 非透壁性；ST段下移；T波低平或倒置 非缺血性胸痛 定点清晰的点状痛 左乳下针刺样能 持续小于30秒的疼痛 局部存在明显压痛 疼痛因躯体运动引起 游走性痛 AD死亡率高于MI；必须鉴别 主动脉夹层 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞典型心电图 肺动脉栓塞 其他胸痛疾病特征 皮肤：带状孢疹（肋间神经） 软骨炎：定点精晰，肿胀，压痛 心包炎：摩擦样痛，与体位、深呼吸有一定关系 胸膜炎：与呼吸关系确切 胃食道返流：与进食、体位相关 STEMI治疗原则 及时血运重建（PCI，溶栓） 严密心电、血流动力学监护和处理 抗血栓治疗（双联抗血小板负荷及维持） 抗缺血治疗（硝酸甘油，β受体阻滞剂） 防治并发症：心力衰竭，心律失常，心脏破裂 抗心脏重塑：ACEI，ARB 强化调脂治疗 生活调节 不稳定型心绞痛治疗原则 治疗 原则基本同急性心肌梗死 溶栓增加死亡率 根据危险分层决定是否需要紧急介入治疗 （越来越多证据表明，早期冠脉造影利于发现高危病例，指导最佳治疗，改善预后） 主动脉夹层治疗原则 严格监测和控制血压（BB；硝普钠 卧床，亚冬眠 尽早CTA检查，明确受累范围 评估手术（外科；介入） 肺动脉栓塞 维持血压，制动，吸氧 抗凝治疗（非大块肺栓塞） 溶栓治疗；碎栓治疗（大块肺栓塞） 小 结 致命性胸痛： 急性冠脉综合征；主动脉夹层；肺栓塞；张力性气胸 不同的发病机理，产生不同临床表现 需要快速拟诊，送胸痛中心行决定性诊疗 ACS：多重危险因素，缺血性胸痛，心电图异常 AD：剧烈胸背痛，休克外貌伴高血压，胸背部杂音，脉搏不对称 PE：急性呼吸困难，胸闷；呼吸心率加速；或有低血压；右室负荷加重体征和心电图 张力性气胸：明显呼吸困难；交感激活；休克；肺叩诊鼓音