申请书样式-长野県中小企业团体中央会.DOCVIP

Ⅱ　申請書類 平成　　年　　月　　日 長野県地域事務局長　殿 　　　　　 応募者 住所（〒　　　　－　　　　　） 名　　　　称 代表者役職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ものづくり中小企業?小規模事業者試作開発等支援補助金事業計画書の提出について 　ものづくり中小企業?小規模事業者試作開発等支援補助金に係る補助金の交付を受けたいので、下記１．から３．の書類を添えて提出します。 　また、当社は「ものづくり中小企業?小規模事業者試作開発等支援補助金」の交付を受ける者として下記４．に定める不適当な者のいずれにも該当しません。 　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 記 １．事業計画書（様式２） ２．決算書（直近２年間の貸借対照表、損益計算書、個別注記表） 　　（上記の書類がない設立後２年未満の企業は、決算書に加え、事業計画書及び収支予算書を提出してください。） ３．定款若しくは登記事項証明書（提出日より３ヵ月以内に発行されたもの） 　 （個人企業の場合は、確定申告書、納税証明書等、事業を行っていることが示されている書面を添付してください。） ４．ものづくり中小企業?小規模事業者試作開発等支援補助金の交付を受ける者として不適当な者 （１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき （２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき （３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき 　　 　　（注）計画書の用紙サイズは、Ａ４版の片面印刷とし、決算書?パンフレット?定款など他の提出書類とともに左側に縦２穴で穴を開け（ホッチキス止め不可）、一部ずつ紙製のフラットファイルに綴じ込んでください。 事業計画書 　（１）応募者の概要等 （共同申請者がある場合は、本ページを複製して、全ての応募者について記載してください。） １．応募者の概要 企　業　名：　 代表者名及び役職名：　 住　　所：　（〒　　　　　－　　　　　） 開発拠点の有無：（有?無） 補助事業の実施が本社の所在地と異なる場合の実施場所 住　所：（〒　　　　　－　　　　　） 企　業　名： 開発拠点の有無：（有?無） 電話番号：　　 FAX番号：　 担当者名及び役職名：　 担当者の????????：　 資本金(出資金) 　　万円　 従業員 　　人　 主たる業種（日本標準産業分類、中分類） 創業又は 設立日 　Ｍ ? Ｔ ? Ｓ ? Ｈ 加盟業界団体等 ２．株主等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　　年　　　月　　　日現在） 主な株主又は出資者 （注）出資比率の高いものから記載し、大企業は【　】に◎を記載してください。６番目以降は「ほか○人」と記載してください。 株主名又は出資者名 所在地 大企業 出資比率(％) ① 【　　】 　　　％ ② 【　　】 　　　％ ③ 【　　】 　　　％ ④ 【　　】 　　　％ ⑤ 【　　】 　　　％ ⑥ ほか　　　　　　　　　人 　　　％ ３．役員一覧（監査役を含む全役員） 氏名 シメイ 生年月日 性別 会社名 役職名 和暦 年 月 日 （注）性別は男性「Ｍ」、女性「Ｆ」のいずれかをご記入ください。就任年月日ではなく生年月日を記入してください。 ４．経営状況表（注）直近２期分の実績を記載してください。　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円） 平成　　年　月～平成　　年　月 平成　　年　月～平成　　年　月 ①売上高 ②経常利益 ③当期利益 　＊中小会計要領の適用：（有?無） 　＊経営革新計画の取得：（有?無） （２）事業内容 １．事業計画名　（注）事業目的を意識して30字程度で記載してください。 ２．事業計画の概要 （注）100字程度で簡潔に記