为规范家庭病床和门特24种病种记帐业务的管理.PPTVIP

家庭病床和门特24种病种记帐服务 医疗机构医务人员工作手册 番禺区医疗保险服务管理中心 二 0 0 七 年 四 月 为规范家庭病床和门特24种病种记帐业务的管理，在原操作规程的基础上进一步补充、完善，制定本工作手册，便于医务人员的学习和参考。 ④医疗费用处理流程图： 九、本补充操作规程从2007年7月1日起执行。 第二部分 门特24种病种记帐业务 操作规程 一、政策依据 《广州市番禺区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（番府2003[26]号） 二、适用范围 （一）患有门特24种病种之一或多种的参保人。 （二）24种病种包括： 1、类风湿性关节炎2、帕金森氏综合症3、系统性红斑狼疮4、慢性活动性肝炎5、精神病类（需长期服药）6、糖尿病（空腹血糖＞7.1MMOL/L或餐后2小时血糖＞11.1MMOL/L）；7、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） 8、肝硬化（失代偿期）9、高血压病二期以上（含二期） 10、慢性肾功能衰竭（非透析）11、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症期12、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）13、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染14、慢性化脓性骨髓炎15、高危性心律失常（病态窦房结症符合安装永久起搏器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及三度房室阻滞）16、慢性再生障碍性贫血17、慢性肾小球肾炎18、缺血性心肌病19、心脏瓣膜替换手术后治疗20、各种心脏病症导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）21、重症肌无力22、癫痫23、长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病24、肝脏移植术后抗排异治疗。 三、操作程序 （一）申请审批：参保人或亲属凭参保人医保卡或身份证到区医保中心1号窗口领取《介绍函》，并持《介绍函》到指定医院进行诊断，由医疗鉴定小组资格医生填写《广州市番禺区基本医疗保险门诊特定项目（24种病）诊断证明书》，两名资格医生签名，医院医务部门加意见并盖章后，同时携带一年来的门诊病历和相关辅助检查报告、彩色小一寸近照等资料到医保中心2号窗办理审批； （二）记帐操作 1、参保人持诊疗证、医保卡等资料到可以记帐的定点医疗机构就诊； 2、门诊收费处交费，收费人员凭《诊疗证》的病种及处方的诊断把可以记帐的部分直接记帐，需自费的部分由参保人用医保卡余额或现金直接支付。此时，收费人员应注意参保人参保状态是否正常，待遇如何？如果享受待遇状况显示为“O”，则表示参保人此时不能享受待遇，不能进入系统记帐，只能用现金直接支付所发生的医疗费用。视参保人的缴费状况到医保中心处理，收费人员有必要向有疑问的参保人解释清楚。 3、医疗机构与医保中心以月为单位结算医疗费用。 四、操作要求 1、医疗机构需开发适合政策规定与医保中心联网的电脑信息系统。申请政府电子邮箱并以书面形式告知医保中心。 2、医疗机构必须严格执行医保有关政策、规定和所签订的协议内容，严格执行物价政策；坚持合理用药、合理治疗的原则。 3、医疗机构必须完善“三大”目录及门诊特定项目24种病种专科用药及诊疗项目编码的核对和管理工作。 4、主诊医生必须严格核对持卡人身份，按审批通过的病种和病情需要根据专科用药及诊疗项目的范围开出处方，杜绝开大处方，乱开药等违规行为。 5、月报数据及资料必须相对应，并按有关政策要求把好质量关。 第三部分 门诊特定项目（24种病种） 鉴定及处方管理的操作规程 为进一步加强门特24种病种的鉴定和处方管理，落实责任到位，对开展门特24种病种记帐业务的医疗机构的相关人员和部门实行累计扣分制管理。 累计扣分制是指同一医保年度内，扣分标准中的每一细项发现问题时被不限次数地扣分并累计，当即使是同一个细项的累计扣分达到处理分值时，也会按规定作出处理的一种制度。 一、门特24种病种鉴定工作的管理 （一）鉴定资格医生在开展鉴定工作前，须确认以下内容： 1、《介绍函》是否为本院的； 2、被鉴定者是否参保人本人； 3、被鉴定者所持的资料是否参保人本人的； 4、被鉴定者所持的资料是否齐全、真实； （二）填写《广州市番禺区基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书（二十四种病种）》（以下简称诊断证明书）的操作要求 1、填写申请病种的主要症状、阳性体征和发病时间； 2、填写申请病种的实验室阳性报告； 3、按照《广州市番禺区基本医疗保险24种门诊特定病种诊断标准与治疗原则》确诊申请鉴定的病种，写诊断。 4、填写字迹工整、清晰； 5、开出《诊断证明书》的鉴定资格医生签名。 (四)管理办法 同一医保年度内累计扣分分别按如下处理： 1、扣分在