临床药师工作指南第2版心内科—心律失常.docVIP

心律失常（cardiac arrhythmia）1. 疾病概述 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、传导速度与激动次序的异常。按照心脏冲动情况分为冲动形成异常和冲动传导异常。（1）冲动形成异常：包括窦性心律失常和异位心律失常。A 窦性心律失常：包括窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性心律不齐、窦性停搏。B 异位心律失常：过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房颤动和心房扑动；心室颤动和心室扑动。（2）冲动传导异常：包括窦房传导阻滞（房内传导阻滞）、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左束分支阻滞）。目前，由于对某些心律失常的发生机制尚缺乏透彻的了解，进行准确的分类尚有困难。按照心律失常发生时心率的快慢，也可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。心律失常的治疗首先要针对病因治疗，祛除诱发因素后心律失常常可以缓解，如急性心肌梗死、甲亢、心肌炎、感染、电解质紊乱以及器质性心脏病等。并根据心律失常的类型，针对患者具体情况应用药物治疗。2. 治疗用药（1）Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，降低动作电位0相上升速度，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。A 奎尼丁：是最早应用的抗心律失常药物，主要用于房颤与房扑的转复及转复后窦性心律的维持。因其不良反应较重，且有报道本药在维持窦性心律时，死亡率增加，近年已少用。B 普鲁卡因胺：用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率的治疗。用药时注意低血压反应，长期应用可出现狼疮样反应，已很少应用。C 利多卡因：用于室性心律失常。毒性反应变现语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕和心动过缓。D 美西律：利多卡因有效者口服美西律亦可有效。宜与食物同服，以减少消化道反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语言不清、视力模糊等。有效血药浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大。E 莫雷西嗪：房性和室性心律失常都有效。副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。F 普罗帕酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗。副作用为室内传导障碍加重，QRS波增宽，负性肌力作用使原有心衰加重，进而室速恶化。（2）Ⅱ类药物：阻断β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常。降低冠心病的猝死率。A 艾司洛尔：为静脉注射剂，系25%乙醇溶液，注意药物不能漏出静脉外。主要用于房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。用药终点为达到预定心率，并监测血压不能过于降低。B 其他β受体阻断剂：用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。如美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。根据治疗反应和心率增减剂量。（3）Ⅲ类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。A 胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少。长期应用副作用有甲状腺功能改变，肺纤维化，眼角膜色素沉着。B 索他洛尔：口服剂，用于室上性和室性心律失常的治疗。（4）Ⅳ类药物：为钙通道阻滞剂。延长房室结有效不应期，有效终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率。A 维拉帕米：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静脉注射用于终止阵发性室上速和某些特殊类型的室速。剂量5～10mg，在5～10分钟内静脉注射，如无反应，15分钟后可重复给予5mg。B 地尔硫卓：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静脉注射负荷量15～25mg(0.25mg/kg)，随后5～15mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室率控制不满意，15分钟内再给负荷量。静脉注射地尔硫卓应监测血压。3. 常用处方说明（1）窦性心动过速：窦性心动过速症状明显时，选择一种β受体阻断剂。处方举例：普萘洛尔 每次10mg 每日3次 口服说明：窦性心动过速以祛除病因为主，一般不需要特殊治疗，症状明显时可给予β受体阻断剂，必要时加镇静剂。持续性窦速出现心力衰竭，并且药物治疗无效时，可考虑消融治疗。（2）房性早搏：房性早搏症状明显时，只选择一种β受体阻断剂。处方举例：美托洛尔 每次12.5mg 每日2次说明：房性早搏一般不需药物治疗，仅对可能触发房颤、房扑或阵发性室上速者加以控制。有明显症状者，首先祛除诱因如吸烟、饮酒、疲劳和心力衰竭，无效时常选用小剂量β受体阻断剂。（3）房扑、房颤的转复：对阵发性的房扑、房颤，排除病窦，可给予药物转复。处方举例：A 胺碘酮 每次200mg 每日3次 口服B 普罗帕酮 450～600mg 顿服说明：对房扑、房颤的转复，常在药物转复基础上，给予同步直流电复律，疗效更确切。（4）房室结折返性心动过速（AVNRT）：房室结折返性心动过速发