五苓散在老年肺心病失代偿期临床应用.docVIP

五苓散在老年肺心病失代偿期临床应用 　　摘 要 老年人是肺心病的高发人群，常由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高。使右心扩张肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。其特点为病程长、久治不愈、反复发作，常伴有多系统多器官功能损害和衰竭。给老年人身心及经济上带来很大的压力。五苓散是《伤寒杂病论》中治疗“气化不利，水液内停”的主方，其以组方严谨，用药精当，疗效显著等特点为后世常用经方。通过对老年性肺心病的病机分析和对五苓散的相关条文的梳理，全面探讨五苓散在老年肺心病失代偿期中的临床应用。 　　关键词 老年肺心病 失代偿期 五苓散 　　老年肺心病的病理生理特点 　　老年人气管及支气管上皮和黏液腺退行性变，纤毛运动减弱，气管内杯状细胞增多，分泌物增多且黏稠，管腔变狭窄，从而增加了气流阻力，分泌物排出受影响；同时清除过多分泌物和异物颗粒的能力降低，影响上呼吸道防御功能，易于感染和易患老年性支气管炎。肺泡弹性蛋白变性，肺泡壁变薄，肺泡弹性回缩力减退，导致肺泡囊肺泡管和肺泡扩张，过度扩张可使肺泡破裂或融合，使有效肺泡数和进行气体交换面积减少。肺内胶原纤维交联增多，弹性减弱且无功能肺泡扩大促进肺气肿发生。随着年龄的增长，血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多，动脉内膜逐渐粥样变性，使老年人血管增厚变硬，血管的舒缩功能减低，易形成肺动脉高压及高血压、冠心病。心脏也发生增龄性老化，心内膜瓣膜、瓣环逐渐发生淀粉样变性和脂肪沉积，以及纤维化钙化，使瓣膜增厚或变硬。致使心脏收缩力下降，心搏出量下降，心脏储备力下降，故老年人易发生心力衰竭。老年期胸腺萎缩，胸腺激素减少使脾脏和淋巴结中的胸腺依赖区淋巴组织萎缩，血中T淋巴细胞数量减少，功能降低，对外来抗原的反应减弱。β淋巴细胞对抗原刺激的应答随增龄而下降，抗原抗体间的亲和力下降，需要T细胞协助的体液免疫应答也随增龄而下降。同时，其他各器官和组织细胞的功能出现退行性变化。致使老年人易发生肺心病，已患者更易发生心肺功能衰竭，老年肺心病失代偿期（包括急性发作期）在乏氧、感染、营养不良、呼吸衰竭时呼吸肌做功增加，导致负氮平衡，最终出现肺-肾-胃肠-肝-血液系统损害，发生多脏器衰竭。 　　从中医角度来看，肺心病先以肺气虚为主，后出现气阴两虚，由于反复感染风寒暑湿等外邪，促使病情进一步加重。逐渐影响至脾肾，后期影响至心。当疾病发展到失代偿期，传统上一般认为是痰饮为患肺气郁滞，心脉不畅可成瘀血，痰瘀既是病理产物，又是致病因素，导致气机不利，水津停滞，又可成痰成饮，形成恶性循环。 　　五苓散的适应证 　　五苓散一方出自《伤寒论杂病论》，在《伤寒论》中有关五苓散的条文有第8条，在《金匮要略》中，有3条。通过细读五苓散的条文，归纳出五苓散的适应证有小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐、头痛微热、水逆、心下痞、水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮。五苓散证的病机关键为气化不利，津液不布，病位涉及上中下三焦。①膀胱气化不利，可见小便不利，小便少。②中焦气化不利，津液不布，可见口渴，消渴，烦渴，渴欲饮水。③气化不利，水蓄下焦，气血壅遏，可见脐下悸动，少腹苦里急。④气化不利，饮停中焦，可见心下痞；水饮上逆、渴欲饮水、水入即吐的水逆证。⑤气化不利，饮停心胸，则短气而咳；水饮上蒙清窍，则头目眩晕。⑥表邪未解，脉浮或脉浮数，身微热。五苓散即为助阳化气行水之剂，又是淡渗健脾之剂，还可外疏内利表里双解。一般认为五苓散证是阳气不足、气不化水、水饮停留的病症，由于水饮停留的部位不同，其临床表现有所差异，但治疗方法应该是相同的。 　　老年肺心病失代偿期的表现 　　对于老年肺心病患者，尤其病情发展到失代偿期，五脏多表现为气虚或阳虚证，易感受外邪，同时外邪也容易随经入里，使膀胱气化受阻，水液代谢出现严重障碍，主要有：①膀胱蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，舌苔白，脉浮。膀胱气化失司，在排除废水方面发生障碍，出现小便不利；因肾阳温煦作用减弱，所化生的太阳阳气减少，阳气通过三焦和太阳膀胱经向体表输布，起温养肌表、管理汗孔开合、调节体温和防御外邪的作用减弱，易出现头痛微热；同时膀胱气化失司，津液不能化生，津液不能输布上承，则烦渴欲饮。②水湿内停：口渴，渴欲饮水，心下痞，甚则水入即吐，泄泻，小便不利，以及霍乱等。是阳虚水停水逆的证候，因膀胱气化失司不仅下焦蓄水，进而胃中亦停水，至胃失和降，脾不散津，津液不能布于口，口渴，渴欲饮水；水邪上逆，阻滞中焦气机，心下痞；胃有饮停，拒而不纳，水入即吐；又因津液不化，水液浸泽胃肠，脾胃运化失司，升降紊乱，出现泄泻、霍乱，以及小便不利。③痰饮：脐下动悸，吐涎沫而眩，或短气而咳，水肿，倚息不得卧。心阳不足，下焦水邪乘虚上冲，阳气和水邪相搏出现脐下动悸；饮泛