村卫生室基本情况调查表.docVIP

表3-2 村卫生室基本情况调查表名称： 县（市、区） 乡（镇） 村 一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务 个行政村，所覆盖的行政村村名： （可填多个村名），覆盖自然村 个；1.1覆盖地域面积为 平方公里1.2服务覆盖总人口 人，1.3其中，常住人口 人，1.4地理状况（ ） （1）以山区为主 （2）以丘陵为主 （3）以平原为主。2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站） 个，有个体诊所 个，有其他村级医疗机构 （请说明医疗机构名称） 个。二、基本设施与资产情况3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为 年。4、业务用房的主要结构为： （1）土木 （2）砖木 （3）砖混 （4）框架5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归 。（1）村卫生室人员 （2）村集体 （3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明 　　　　　　　　　　 ）6、村卫生室的业务用房来源为： （1）政府财政出资建设 （2）村集体免费提供 （3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋 （5）租用卫生院房屋 （6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋 （8）其他（请说明 ）6.1如果房屋为租赁，年租金为 元，租金由 支付。（1）乡村医生 （2）村集体 （3）乡镇卫生院 （4）其他（请说明 ）7、目前，村卫生室业务用房的产权归 所有。（1）国有资产（财政出资建设） （2）村委会所有 （3）乡镇卫生院所有 （4）村卫生室人员所有 （5）其他村民所有 （6） 其他（请说明 ）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6总价值（元）其中：政府财政专项补助（元）公益项目捐助（元）卫生院出资（元）村委会出资（元）村卫生室人员自筹（元）其他投入（元）(请说明 )业务用房设备9、村卫生室房屋情况9.1村卫生室房屋改造（重建）时间为 年项目改造前改造后1.业务用房面积（平方米）1.1其中，危房面积 平方米2.业务用房 （间）2.1其中，独立业务用房 （间）2.2用途（1）诊断室 （2）治疗室 （3）观察室（4）药房 （5）健康教育室 （6）资料室（档案室） （7）处置室 （8）防保室 （9）值班室 （10）其他（请说明）（多选）3.作一房多用房 （间）3.1用途（1）诊断室 （2）治疗室 （3）观察室（4）药房 （5）健康教育室 （6）资料室（档案室） （7）处置室 （8）防保室 （9）值班室 （10）其他（请说明）（多选）10、村卫生室现有设备情况：序号设备类别可用数量（没有填0）2008年2009年2010年2011年2012年1诊查床（张）　　　　　2血压计（台）　　　　　3高压消毒锅/器（台）　　　　　4身高体重计（台）　　　　　5生物显微镜（架）　　　　　6心电图机（台）　　　　　7血糖仪（台）　　　　　8供氧设备　　　　　9电脑（台）　　　　　10电话（部）　　　　　11宽带网络畅通（1）是 （2）否　　　　　12药品种数13其中：西药种数14 中成药种数15中药饮片种数11、2012年6月30日（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） 三、村卫生室公共卫生服务提供情况项 目2008　2009