医学ppt课件有创与无创正压通气.pptVIP

Hypoventilation, OSAHS Neuromusclar disorders (cont) 对中枢性低通气和神经肌肉疾病患者建议应用拥有T模式的BiPAP呼吸机治疗，以保证维持生命的基本呼吸节律，但是在早期可以单纯应用CPAP治疗 对部分呼吸驱动能力基本丧失的病人尤其在急性期（如格林巴利综合征等）应积极采用有创机械通气治疗以维持生命，一旦病情稳定可以考虑有创--无创序贯治疗 中华医学会呼吸病分会推荐意见： 中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98 无创通气适应症小结 Conclusion NPPV是治疗呼吸衰竭的重要有效手段 在NPPV治疗中应严密监测患者的生命体征，如病情恶化应立即气管插管进行有创机械通气 NPPV的实施应需要 ： 有一个训练有素和富有临床经验的专业团队 对适应症的选择应慎重 NPPV的最终目的是应能促进患者病情的好转 Crit Care Med.2007; 35(10):2402–2407 Air Trapping Inspiration Expiration Volume (ml) Flow (L/min) Does not return to baseline Normal Abnormal PEEP: AECOPD Asthma PEEP: AECOPD Asthma 气体陷闭（Air trapping）和动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi） DPH存在会导致肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大，容易加重呼吸肌疲劳，增加氧耗量 PEEPi临床观察方法：①呼吸机检测示呼气末有持续的气流；② 患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容量控制通气时峰压和平台压的升高 PEEP: AECOPD Asthma 加用适当水平的PEEPe可以降低患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性 控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH 临床可采用呼气阻断法(expiration hold)测量静态PEEPi 临床也可常采用以下方法进行设定：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜 食道气囊测定法 PEEPi, dyn 呼气阻断法 PEEPi, stat PEEP: AECOPD Asthma 应注意的是由于重症支气管哮喘机械通气患者DPH变化很大，PEEPi时刻可能都在改变，PEEPe选择更应谨慎，临床常规PEEPe6cmH2O Thorax. 2003;58;83 Other Ventilatory Strategies for ALI/ARDS 肺复张（Lung Recruitment） Pro: Lung Recruitment Should Be Used Routinely 理论上是可行的 ARDS病死率仍居高不下 有利于改善通气功能 有利于肺泡复张，改善通气/血流比例 Con: Lung Recruitment Should Not Be Used Routinely 理论上仍不完善，具有不确定性 效果具有局限性 可能对ARDSp疗效较差 最佳的肺复张手法仍没有定论 对血液动力学有较大影响 风险/获益？ 20 minutes after start of Open Lung Management 由于ARDS病变分布不均一，重力依赖区更易发生肺泡萎陷和不张，相应地萎陷肺泡的复张较为困难 俯卧位通气降低胸膜腔压力梯度，减少心脏的压迫效应，促进重力依赖区肺泡复张，有利于通气/血流比值失调和氧合的改善，同时还有助于肺内分泌物的引流，以利于肺部感染的控制 可以考虑对需要吸入高浓度氧或平台压较高而可能导致不良后果的ARDS患者进行俯卧位通气 俯卧位通气（prone position ventilation） Eur Respir J. 2002; 20(4): 1017-1028. a：呼气末仰卧位，b：吸气末仰卧位 c：呼气末俯卧位，d：吸气末俯卧位 俯卧位通气（prone position ventilation） 常规在CPAP模式下应用，也可与IPPV模式联合应用，有利于气体弥散和分泌物清除 HFOV已成功应用于新生儿和婴儿中。对于成人，HFOV主要作为一种补救（rescue